黑龙江省第二医院
【摘 要】胆囊切除术是胆道外科常见的手术之一，是治疗胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病的主要方法，随着医学技术的提高，腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到了广泛应用。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；诊断
1诊断
①体外B超：是行腹腔镜胆囊切除术前必不可少的检查项目，重点是了解胆囊的位置、大小、胆囊壁的厚度及光滑度、囊内结石或息肉的大小、数目及胆囊与邻近脏器的关系、胆总管有否结石、扩张。、②口服胆囊造影：主要用于了解胆囊的功能及是否有结石存在。另外，部分有功能的胆囊病人在术后较无功能胆囊的病人更易出现胆源性腹泻。③静脉胆道造影：主要用于了解胆囊管与胆总管的解剖关系，同时亦可弥补B超时胆总管尤其是其下段结石诊出率相对较低的不足。由于其对术中处理胆囊管，防止误伤胆总管有重要的意义。因此，许多单位将其列为腹腔镜胆囊切除术前的常规检查项目。
2手术步骤
仰卧位，皮肤消毒范围和铺巾方法与开腹手术大致相同，脐上或下缘10 mm皮肤切口，用开放入路的方法入腹后置穿刺套管或用布巾钳提起切口两侧，气腹针穿刺入腹，在确定气腹针进入腹腔内后，连接气腹机向腹腔内注入CO2气体，建立人工气腹，气腹完成后拔去气腹针，用穿刺器穿刺脐缘处建立第一孔作为腹腔镜的观察孔，在电视引导下，根据腹内脏器的情况及术者操作经验、配备器械等可选择三孔、四孔或微型切口的方法植入其他穿刺器，可从剑突下及肋缘下两个操作孔植入器械进行操作，先用器械协助探查腹腔，了解大网膜、盆腔、胃、脾及肝脏等脏器的表面情况，从Calot三角后侧始切开浆膜，再转向前侧进行分离解剖，依次解剖暴露胆囊管和胆囊动脉，在确认胆囊管并认清其与胆总管的关系后，用可吸收夹或三枚钛夹钳闭胆囊管远近端，然后分离结扎胆囊动脉，在靠胆囊颈部分离胆囊动脉较为安全，可避免误伤肝右动脉或副肝管，用分离钳解剖出胆囊动脉后于其近端可以使用钛夹钳闭，用电凝钩或剪刀切断动脉，也可用超声刀或双极电凝直接离断。在切断了胆囊管及胆囊动脉后，可用抓钳提起胆囊管或胆囊颈部翻向上外侧，然后先将胆囊前后缘浆膜用电凝钩或电凝剪剪开，切下的胆囊可暂时移放于肝膈面上，于剑突下戳孔或脐缘戳孔用胆囊抓钳取出胆囊。如取出胆囊过程顺利，术中无胆汁渗出，则可解除气腹，关闭戳孔结束手术，如术中出血较多或术中胆囊穿破，术野受胆汁沾染，特别是感染性胆汁沾染，应用生理盐水冲洗干净，酌情决定是否放置腹腔引流管。
3术后处理
与开放手术大致相同，根据病情，决定是否使用抗生素，由于LC对腹腔脏器干扰少，腹壁戳孔小，患者术后恢复较快，如可忍受腹壁戳孔的疼痛，应嘱病人尽早下床活动，术后第一天可以进半流饮食，也可以待患者有肛门排气、肠蠕动恢复后再进食。
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4手术中的关键步骤及常见的错误
4.1关键步骤
腹腔镜胆囊切除术的关键在于处理Calot三角的解剖关系，其处理的正确与否与手术能否成功及病人的预后有相当大的关系。术中应尽量确认三管一壶腹(胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊壶腹)的位置。由于胆囊的反复炎症，胆囊管自身的粘连，扭曲及结石嵌顿等原因，常导致Calot三角区的粘连，程度严重者呈“冰冻样”改变，致使解剖困难，而这种致密的瘢痕性粘连常导致“三管一壶腹”关系的改变，这时如在分离胆囊管时不是紧贴胆囊壶腹向下分离，而是用分离钳企图在Calot三角在直接解剖胆囊管，这样势必会造成Calot不可控制的出血以及误伤其他重要管道。
4.2常见错误
腹腔镜胆囊切除术中常见的错误还有在分离解剖胆囊管时将胆囊向右方过度牵拉，这样常将胆总管牵拉至与胆囊管成同一直线上，把胆总管误作胆囊管进行钳闭甚或剪断，酿成严重并发症。因此，在钳闭胆囊管前，尤其在准备剪断前，助手应放开胆囊的牵引，让其回复归位，仔细辨认胆囊管与胆总管的位置与关系。另外一个术中常见的错误是在解剖Calot三角时，过分依赖高频电钩进行分离，由于“趋肤效应”或电热灼伤以及电凝时碰到如钛夹等导电物体引起受累组织延迟性坏死、穿孔等，导致术后出现迟发性腹膜炎的表现，这在胆总管的损伤及胆囊管残端组织坏死，钳夹过早脱落导致胆汁性腹膜炎中尤为多见，此时常需剖腹手术处理。
5评价与体会
腹腔镜胆囊切除术在经历了多年的不断发展、完善，设备的不断更新改进以及操作者技术的不断娴熟，随着适应证的不断拓宽，已成为了胆囊疾患除肿瘤外的首选术式。在行腹腔镜胆囊切除术的初始阶段，应严格手术的适应证，对病例的选择应遵循先易后难，循序渐进的原则；在操作过程中，要时常注意辨认“三管一壶腹”的关系，在准备钳闭胆囊管前不要过度牵拉胆囊，以免将胆总管拉成与胆囊管成同一直线，误把胆总管进行结扎切断，术中不过度牵拉胆囊还可避免造成胆囊动脉撕裂性出血及胆总管的撕裂伤。对于胆囊萎缩而又深陷于肝组织内时，不要强求将胆囊整个自肝床上剥下，可作胆囊大部分切除，保留附着于胆囊床上的胆囊壁，其表面的黏膜可用高频电凝烧灼破坏其分泌功能。如强行剥离，可能会因过深分离而招致胆囊床部难以控制的大出血或胆瘘的发生。
小结
腹腔镜胆囊切除术具有切口小，切口符合美容要求；视野广阔，通过腹腔镜可窥视全腹腔绝大部分脏器的表面情况，通过检查可发现一些与胆囊相关脏器如肝、胰等的疾病。可行腹腔内联合脏器的手术治疗，如在行腹腔镜胆囊切除术时，可同时行胆总管切开取石，腹腔粘连的松解，阑尾、卵巢囊肿或子宫肌瘤等的切除术。对患者创伤小，对腹腔内脏干扰少，术后腹腔粘连少，术后恢复快，值得临床应用。
参考文献
[1]刘勇峰,呼延清,高峰.腹腔镜胆囊切除术1260例[J].中国现代普通外科进展,2005年04期
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[3]徐应臣,巫骏川,江燕红.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎152例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008年06期
论文作者:姚粮
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/11
标签：胆囊论文; 总管论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 脏器论文; 腹腔论文; 动脉论文; 《航空军医》2017年第3期论文;