张玉敏 巴照贵 韩志光
(泰山医学院附属莱钢医院 271126)
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0268-01
自发性脑内出血( intracerebral hemorrhage, ICH)大约占脑卒中的30%～40%, 是引起成人死亡和严重致残的常见原因。弥散加权成像（DWI）能较好地显示缺血性脑卒中后不可逆神经元损害的范围及机制, 但在ICH 的应用极少, 我们试图采用DWI对ICH后血肿周围的继发性神经损伤的机制进行探讨，以期对脑出血患者进行积极有效的治疗，并对其预后做出准确的评估。
资料与方法
1、病例选择 收集我院2009年10月- 2013年9月符合以下标准的自发性脑出血患者42例。入选标准:(l)发病2周内的基底节区出血；(2)无磁共振检查禁忌证且能够配合检查；(3)Glasgow昏迷评分(GCS) >8分以上。
2、MRI检查 采用GE 公司HDe1. 5T成像系统, 头颅正交线圈。DWI:SE-EPI序列,TR =10000ms,TE=90.5ms,扩散梯度因子b= 10 00s/mm2；应用AW4.3工作站Functool软件进行图像后处理。
3、病例分组 根据ADC图, 将所有患者分为2 组,血肿周围组织ADC全部表现为升高者归为组Ⅰ(单纯ADC值升高组),全部或部分血肿周围区域ADC 值有降低表现归为组Ⅱ(有ADC值降低组)。
4、数据统计学分析：采用SAS8.0软件进行统计学分析，计量资料以 (x±S ) 表示，血肿周围和对侧对称区ADC值比较，采用配对t检验，P<0.05有统计学意义。
结果
42例患者的T1WI、T2WI和FLAIR的图像质量良好，均可较清晰的判断血肿的边界和灶周水肿的范围。血肿T1WI表现为周边环状高信号、中心等或低信号,T2WI和FLAIR表现为低信号或周边高、中心低信号。在T2WI和FLAIR序列上, 所有病人血肿周围均存在明确的高信号水肿带。
血肿在DWI上呈高信号或者外周高信号中间混杂低、等信号,28 例血肿周围水肿区可见高信号。9例血肿周围水肿区ADC值较对侧降低，33例较对侧升高。两组血肿周围水肿区ADC值的比较见表1。统计分析(t检验)显示两组的ADC值有显著性差异(P<0.01),而且ADC值降低组的血肿体积大于单纯ADC值升高组 (P<0.01)。
ADC降低组患者中4例行颅骨钻孔细针血肿抽吸术后患者病情稳定, 随访3个月时Bartlel指数(Barthel Index，Bl)均大于80分,其他患者预后较差，随访3个月时Bartlel指数(Barthel Index，Bl) 均小于50分。单纯ADC值升高组患者随访3个月时除3例Bartlel指数(B arthel Index，Bl)小于50分，其他患者均大于100分。
表1：单纯ADC值升高组（组Ⅰ）、ADC值降低组（组Ⅱ）血肿体积与血肿周围ADC值的比较
单位为：×10-3 mm2/s
讨论
近年来发现，MRI对超早期脑出血(30min～数小时内)诊断的正确率达100%。T2WI和T2*WI对发病后3～6 h脑出血的敏感性几乎与CT一致。同时，由于EPI快速成像、弥散加权成像(DWI)及磁共振波谱分析（MRS）等各种MR功能成像的开发和应用，能够对血肿周边的病理生理变化做出较正确的评估，指导临床治疗方案的制定，同时对患者的预后做出正确的评估。
关于血肿周围是否存在细胞毒性水肿目前研究者间存在明显的分歧,而细胞毒性水肿被认为是缺血的证据之一。Carhuapoma 等和Schellinger等的临床研究显示,血肿周围水肿区ADC值升高,认为没有细胞毒性水肿或血肿周围缺血的证据。但是,血浆成分渗出以及血浆成分诱导的血管源性水肿是否混合存在细胞毒性水肿,ADC值升高只能作为细胞外水肿/血管源性水肿占主导的指标,而不能完全排除细胞毒性水肿的存在。而且,即使在总体样本水肿区ADC值上升的情况下, Kidwell等、Carhuapoma等和Schellinger等的3组病例中共有11例观察到血肿周围ADC值下降,而且11例中均表现为血肿体积较大,临床症状重,治疗结果差。本组患者中有9例血肿周围ADC值降低，与无ADC值降低的患者相比，血肿的体积大，患者的预后差，与Schellinger等的研究结果一致，支持血肿周围存在细胞毒性水肿，一定程度支持血肿周围缺血区的存在，可以指导临床对部分患者在早期进行相应的治疗，改善血肿周围脑组织的缺血，改善患者的预后。
综上所述，基底节区脑出血血肿体积较大、周围水肿区有ADC值降低，是患者预后差的主要指标。因此我们建议，对血肿体积较大，周围水肿区有ADC值降低的患者，要进行血肿清除术及早期扩血管治疗，减少神经元的损伤，减轻脑损害，改善患者的预后。
论文作者:张玉敏,巴照贵,韩志光
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：血肿论文; 水肿论文; 患者论文; 脑出血论文; 信号论文; 毒性论文; 细胞论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;