【摘要】目的 探讨运用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定治疗股骨转子周围骨折并总结其疗效。方法 对49例股骨转子周围骨折，运用骨科牵引床在C-形臂X光机下行骨折闭合复位，采用PFNA内固定，对骨折复位情况、内固定效果、髋关节功能及并发症等进行随访分析。结果 术后47例患者获12-18个月，采用Harris 评分，行疗效评估，优27例，良15例，差5例，优良率89.36%。结论 对股骨转子周围骨折患者采用PFNA 髓内固定治疗可获得较好的临床疗效。
【关键词】股骨近端防旋髓钉 固定 转子周围 骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0155-01
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，临床发病率逐年上升[1]，严重威胁老年人身心健康和生活质量。2009年8月～2012年5月，我院采用股骨近端防旋髓内固定(PFNA)治疗股骨转子周围骨折患者49例，获得较满意的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组49例，男19例，女30例；年龄60-90岁，平均75岁；左侧31例，右侧18例，均为闭合性骨折。其中23例合并心脏、高血压、糖尿病、脑血管疾病后遗症等疾病，占48.94%。致伤原因：自行摔伤36例，撞伤12例，肺癌转移致病理性骨折一例。Evans分型II型10例III型31例IV型3例累及转子下5例，均为高位。
1.2手术方法
采用PFNA内固定治疗，根据患者的情况，选用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，仰卧于骨科牵引床上，将健肢外展屈曲固定，躯干略弯向健侧，患肢略内收15-20度，患侧髋关节略屈15度左右，基本处于水平位。通过牵引闭合复位骨折端。用C形臂X线机正斜位透视复位满意后，常规消毒手术单，于股骨大转子近端作一长约4-5cm的纵形切口，逐层切开皮下及筋膜分开臀中肌。用手指摸到大转子顶部，选择大转子顶点前1/3处略偏内侧为进针点，钻入直径3.2mm针在C形臂X线机正、斜位透视下确定克氏针是否在股骨髓腔，用扩髓钻沿导针扩大股骨近端髓腔，将大小合适的股骨髓内钉插入股骨髓腔内。透视下确定螺旋刀片位置，位于股骨颈中下1/3处和侧位导针位于股骨头中央最为理想，置入螺旋刀片并捶紧并锁定，刀头距关节面约1-1.5cm，远端瞄准后安装股骨远端锁钉，拧入尾帽。再次透视确认骨折复位和固定满意后，逐层缝合术切口。
2 结果
本组患者，平均手术时间55min，平均出血量为110ml，切口长度平均4-5cm,和传统DHS、Gamma钉手术相比，手术时间、出血量明显关减少，且创伤小，采用Harris评分。评价效果：满分为100分,总分≥90优，较好80-89分良好70-79分差<70分优良率=(优+较好+良好)/每组总例数×100%，本组只有47例获12－18个月随访，90分以上27例80-89分10例70-79分5例<70分5例优良率89.36%。
3 讨论
3.1转子周围骨折特点及治疗原则
股骨转子周围骨折指发生在股骨颈关节囊外部分至股骨小转子下方5cm区域内的骨折，是一种常见的老年骨折[2]。老年人常常有明显骨质疏松且合并有其它疾患。在发生骨折后，下肢失去了正常活动的能力，如采取保守治疗，长期的卧床会使患者原有的内科疾患进一步加重，并引起一卧床带来的并发症。致残率及病死率明显增加。因此早期手术治疗老年股骨转子周围骨折显得尤为重要，目前多数学者主张对有条件的老年股骨粗隆间骨折应尽早行手术干预治疗,Amer等对850例髋部骨折的前瞻性研究发现入院36h内手术患者更快恢复自理生活能力,而36h之后稍晚手术的患者在术后4个月内恢复自理生活的可能性较低,随着卧床时间增加，褥疮和肺部感染率明显增加。
3.2内固定方式选择
采用股骨近端防旋髓钉(PFNA)转子周围骨折能得到良好的固定。PFNA是在PFN基础上做了改进的新型髓内固定系统其特点是将近端锁钉改成一个螺旋刀片，螺旋刀片具有抗旋转及成角稳定性功能，符合ＡＯ原则。是一种新型治疗转子间骨折的坚强内固定系统在临床上得到广泛应用,与传统的DHS、Gamma钉相比，其有以下优点:①具有显著的抗旋能力。②使骨折断端的接触面增大，股骨头颈的松质骨压紧，骨量免遭丢失，螺旋刀片的锚合力增加，尤其适用于伴有骨质疏松的患者。③和微创手术理念治疗原则相符，对骨折愈合非常有利。⑤操作步骤简单，手术时间短一般不超过一个小时，出血量少于100ML，创伤小，小切口就能顺利完成骨折固定。
3.3手术注意事项
①术前要积极对患者行围手术期处理，对内科疾病作相应的治疗，对一些合并严重慢性疾病应权衡利弊，综合评估手术价值。
②医师必须非常熟悉髋关节的解剖结构及熟练使用骨科牵引床，术前在牵引床完成对骨折的复位。对一些转子下骨折，若不能复位可试行用克氏针撬拨，必要时有限切开。
③术前需测量股骨干峡部的直径，初步确定主钉的型号，高位转子下骨折主钉应选用200mmm以上。
④置入导针是该手术关键步骤，本组将患肢内收10－20度，在C臂机透视下沿股骨干方向打入导针。
⑤螺旋刀片尽可能放置在股骨颈的中下1/3区域。
⑥PFNA螺旋刀片的顶端距离股骨颈顶端10～15mm，否则有螺旋刀片切割股骨头之虞。
⑦置远端锁钉时，动力应轻柔，攻丝一定到时对侧皮质，本组病例出现继发性股骨骨折一例，术后三天摄片发现远端锁钉处出现斜形骨折，分析远端锁钉钉道对侧皮质未攻丝，患者骨质疏松、远端交锁螺钉反复钻孔挤压造成斜形，加上旋转应力造成继发性股骨干骨折，改用加长PFNA再次手术，取得了良好的疗效（见附图），另进钉时严禁用锤子敲击;对于髓腔较细的病人,充分的扩髓是必须的[3]。应该防止医源性股骨干骨折的发生。
⑧术后进行针对性康复锻炼及对有高凝因素患者使用抗凝药物以防止深静脉血栓形成，术前及术后应适当使用抑酸剂，以防止应激溃疡发生。
术前第一次术后第二次术后
附图
4 结语
综上所述，股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨转子周围骨折操作简便，手术时间短，手术创伤小，失血，许多学者认为此髓内固定系统有着生物力学和技术方面的优势而且固定牢靠，疗效满意。特别是对股骨转子周围骨折是理想内固定方式。
参考文献
[1]Haidukewch GJ. Intertrochanteric: ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2009, 91(3): 712-719.
[2]沈斐，杨金华，李强等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子周围骨折[J].中医正骨,2011,23(9):37-38.
[3]李凡,陆海明,王秋根,李豪青,陶杰等，PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J],中国矫形外科杂志,第16卷,第16期,2008,8.
论文作者:戴广新,徐亮,丁德刚,朱余龙,陈江辉
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-10
标签：股骨论文; 转子论文; 手术论文; 患者论文; 刀片论文; 术后论文; 螺旋论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;