（黑龙江省牡丹江市骨科医院麻醉科 黑龙江牡丹江 157000）
【摘要】目的：探讨颈臂丛联合神经阻滞应用于锁骨骨折手术中的麻醉效果及安全性。方法：将实施内固定手术的60例锁骨骨折患者随机分成随机分为臂丛阻滞麻醉组、颈丛阻滞麻醉组、颈臂丛联合阻滞麻醉组，每组20例，观察三种麻醉方法的疗效以及不良反应。结果：颈臂丛联合组麻醉效果较另两组满意，差异有统计学意义(P＜0.05)，而不良反应发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术中应用，操作简易，麻醉效果满意，不良反应小，是锁骨手术较完善的麻醉方法，值得临床推广应用。
【关键词】颈臂丛联合神经阻滞；锁骨骨折手术；麻醉效果；安全性
【中图分类号】R614.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0121-02
锁骨同时受颈丛神经和臂丛神经的支配，麻醉的难度相对较高。目前，临床中常用的麻醉方式包括臂丛神经阻滞麻醉和颈丛神经阻滞麻醉，每种麻醉方式又各有优势和缺点[1]。如使用臂丛神经阻滞麻醉时，会在胸锁关节处进行相关操作，患者会感觉到胀痛，难受，难以忍耐，而如果使用颈丛神经阻滞麻醉，常会由于各种因素的影响导致麻醉不完全，使得术者在进行剥离骨膜及骨折复位等操作时，患者不能耐受疼痛刺激，导致手术不能顺利进行。我院采用颈臂丛联合神经阻滞应用于锁骨骨折手术中，效果满意。现报告如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月至2016年6月在我院手术治疗的60例锁骨骨折患者，其中女性患者21例，男性患者39例，患者年龄17岁～72岁，平均（35.6±5.4）岁。骨折部位：锁骨中段骨折23例，锁骨远段骨折25例，锁骨近段骨折12例。臂丛阻滞麻醉组、颈丛阻滞麻醉组、颈臂丛联合阻滞麻醉组，每组20例，3组患者在性别、骨折部位、年龄、手术时间等方面比较差异无显著性(P＞0.05)。
1.2 麻醉方法
臂丛阻滞麻醉组采用肌间沟阻滞法。局部麻醉药采用1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液。患者头偏向对侧，去枕仰卧，清楚显露患侧颈部。显露胸锁乳突肌的锁骨头，确定肌间沟的位置，在锁骨头后缘确认前斜角肌、中斜角肌以及横行走向的肩呷舌骨肌。判断肌间沟的位置，自环状软骨引一水平线与肌间沟交点即穿刺点。肥胖患者可以在锁骨上2～3cm的肌间沟位置做穿刺。在穿刺点垂直穿刺，触及横突或者寻找异感。回抽无血及脑脊液，注入局部麻醉药13～15ml。颈丛神经阻滞麻醉采用C4一点法。首先确定C4的位置，穿刺针由此位置垂直穿刺，针尖触到碰到骨质，回抽无血及脑脊液，注入局部麻醉药3～4ml。胸锁乳突肌后缘中点垂直进针，穿透肌膜后，注入局部麻醉药3～4ml。颈臂丛联合阻滞麻醉组采用两者结合的麻醉方式。术中监测记录心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、局部麻醉药毒性反应、喉返神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、霍纳氏综合征、膈神经阻滞以及手术区域感觉运动阻滞情况。
1.3 临床效果评价[2]
根据患者手术期间的疼痛程度，采用视觉模拟评分法进行分级评价：以疼痛评分在0～2分之间为无痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7分及以上为重度疼痛。观察阻滞效果，以术中完全无痛为优秀；以术野无痛，但锁骨牵拉致痛，疼痛可耐受(轻中度疼痛)为良好，需追加镇痛类药物才能达到止痛效果为差，以患者感受剧痛，为阻滞无效。
2.结果
颈臂丛联合阻滞麻醉组，优16例，良4例，差0，优良率100%；臂丛阻滞麻醉组，优10例，良6例，差4例，优良率80%；颈丛阻滞麻醉组，优11例，良5例，差4例，优良率80%；3组患者对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。3组患者均未出现隔神经阻滞、喉返神经阻滞等不良反应，不良反应之间的差异无统汁学意义（P＞0.05）。
3.讨论
锁骨骨折约占人体骨折的6%，是骨科常见的骨折类型。该病主要由间接或直接暴力引起，且锁骨尤其是远端骨折常伴有喙锁韧带及肩锁韧带断裂，从而使锁骨远端向上向后移动。它是骨科常见的急症，主要表现为局部肿胀、皮下瘀血、压痛或畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并出现重叠，肩峰与胸骨柄间距离逐渐缩小。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。
解剖上颈丛是由颈1-4脊神经的前支组成，其中颈1脊神经是运动神经，颈2-4都是感觉神经纤维。颈深支支配颈部侧面及前面的区域。而颈浅神经支配头颅及胸肩的后部，臂丛神经则是由颈5-胸1脊神经组成，部分患者颈4、胸2脊神经的细支也参与臂丛神经的组成。锁骨上神经一般共有3～4支，一般分为内侧、中间以及外侧支。由颈丛发出后经颈部纵行向下跨越锁骨前面，主要支配区域是胸前区上部以及肩部皮肤。锁骨骨折切开复位内固定手术，单纯应用臂丛阻滞麻醉或者应用颈丛阻滞麻醉，临床麻醉效果一般不会很好，究其原因是与神经的分布有密切关系，我们知道臂丛主要支配区域是背部、肩部的皮肤和肌肉，在给患者进行臂丛阻滞时，即使患侧臂丛神经得到完全的阻滞，由于不能将所有的脊神经根完全阻滞，因此支配锁骨近端的神经丛不能被完全阻滞，这样就会出现患者锁骨近端麻醉效果差的现象[3]。同样在患者进行颈丛麻醉时，麻醉药物直接注射于患者C4横突处，颈丛所支配的区域麻醉效果一般会比较好，由于麻醉药扩散范围有限，就会造成患者臂丛的神经根不能被完全阻滞，麻醉效果就会不完善。
本研究结果显示，颈臂丛联合组麻醉效果较单纯臂丛阻滞麻醉、颈丛阻滞麻醉满意，差异有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，与以往单纯的臂丛神经阻滞麻醉和颈丛阻滞麻醉相比，在锁骨骨折手术中，采用颈丛臂丛联合阻滞能够获得更好的麻醉效果，有利于手术的顺利进行，是一种完善有效的麻醉方式，值得在临床中大力推广使用。
【参考文献】
[1]卢秋霞.颈臂丛联合神经阻滞在锁骨骨折手术中的应用[J].中国社区医师，2015，31(30)：47-48.
[2]江涛.颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术 40 例中的应用[J].中国民族民间医药，2015，24(13)：148.
[3]张彦东.颈臂丛联合神经阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的临床应用效果[J].中国医药指南，2014，12(20)：40-41.
论文作者:王秋平
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
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