常熟市第二人民医院血管外科 215500
【摘 要】急性下肢深静脉血栓（DVT）是一种比较常见的疾病，所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，远期并发症对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响。及时有效地治疗下肢深静脉血栓对挽救患者的生命、改善生活质量有着重要意义。本文本文就近年关于DVT的诊治进展作一综述。
【关键词】下肢深静脉血栓形成；经导管直接溶栓；经皮抽吸血栓清除术；经皮血栓机械消除术；静脉腔内成形术；下腔静脉滤器植入术
Keywords Deep vein thrombosis；catheter-directed thrombolysis；percutaneous aspiration thrombectomy；percutaneous thrombus mechanical elimination of surgery；venous angioplasty；inferior vena cava filter implantation
下肢深静脉血栓形成（DVT）是由于血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝状态等原因导致的血液异常凝结，从而导致血管腔阻塞、静脉回流受阻，临床上表现为下肢肿胀疼痛，活动后加重，如果大块血栓脱落出现症状性肺动脉栓塞时，可表现为胸闷胸痛、呼吸困难及晕厥，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。DVT多继发于手术、外伤、肿瘤或妊娠等，以左侧最为多见，部分病人可发展为血栓后综合征（PTS），主要表现为下肢长期肿胀、静脉曲张、足靴区色素沉着及溃疡形成，严重影响病人的生活质量。
下肢DVT的治疗主要包括早期预防症状性肺动脉栓塞、阻止血栓的蔓延和减轻下肢水肿及疼痛等症状，长期治疗主要是抗凝或抗血小板治疗以及弹力袜治疗，主要是为了预防深静脉血栓复发及减轻PTS。在髂股静脉血栓形成的自然病程中，如果病人仅应用抗凝药物治疗，5年后下肢溃疡的发生率为15%，静脉性跛行的发生率为40%，约15%的病人出现行走困难，100%的病人的生活质量受到了影响[1]。PTS是下肢DVT的长期并发症，其2年的发生率为20%～50%[1-2]，表现为患肢的慢性酸痛、乏力、沉重感及肿胀等，严重者可出现下肢静脉性间歇性跛行及静脉性溃疡等。而导管溶栓及药物-机械联合血栓清除术都可以安全有效地降低PTS发生率，能保护静脉瓣膜功能及提高病变血管的通畅率[3-4]。因此，对于急性下肢DVT病人的治疗不能仅限于预防血栓的蔓延及肺动脉栓塞，还要包括清除血栓、恢复静脉通畅、减少PTS的发生及血栓复发[5]，本文就DVT的治疗进展总结如下。
1一般治疗
卧床休息和抬高患肢于高于心脏水平 30 度，急性DVT 患者需卧床休息 1 月，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。切忌按摩挤压肿胀的下肢，减少使血栓脱落而发生肺栓塞的机会。
2 抗凝治疗
目前是最基本的治疗 DVT 的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生。常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。
2.1 传统普通肝素
主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性来抑制血栓形成。通常是在给予负荷剂量后再进行持续静脉输注，比如先以 80 IU/kg 的负荷剂量静脉推注，继以 18 IU/（kg•h）的剂量进行维持，6 h 后复查 APTT，根据 APTT 调整用量，使 APTT 在正常对照 1.5 ～ 2.5 倍范围内；长期使用肝素（大于 1 个月）会导致骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症，有肝素引起血小板减少症病史的患者需要采用其他抗凝药物，如：水蛭素、选择性抗凝血酶药阿加曲班。
2.2 低分子肝素LMWH
主要针对 Xa 因子。有资料分析显示，对于预防静脉血栓栓塞复发，低分子肝素与传统肝素效果相同，但是低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝素通常皮下注射一天 1 ～ 2 次，按体重调整剂量，一般不需要监测。尽管低分子肝素引起的血小板减少症要少于传统肝素，但是低分子肝素经常会与抗体发生交叉反应，从而导致血小板减少症，因此有该病史的患者应禁用低分子肝素，低分子肝素导致的骨质疏松症也少于传统肝素[6]。低分子肝素不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。低分子肝素抗凝效果用抗 Xa 水平评估，使其在 0.5 ～ 1.5 U/ml之间。极度肥胖（体重>100 kg）、极度消瘦（体重< 40 kg）及肾功能不全的患者需按体重给药；内生肌酐清除率<30 ml/ 分时应慎用。门诊中应用低分子肝素治疗安全又有效，如果能合理用药，80.0% 的患者就不需要住院治疗。但是以下情况不适合院外治疗：大块血栓栓塞、合并其它严重疾病、出血可能性极高（如患者年龄偏大、近期进行过手术、有出血史或者有肾脏、肝脏疾病）。低分子肝素价格要比传统肝素昂贵，但是它能减少患者住院的次数，免除某些实验室监测项目。对于住院患者来说，护理时间上的减少同样使选择低分子肝素物有所值。
2.3 华法林（Warfarin）：
华法林作为口服抗凝药在临床上得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢，一般在服药 3～ 5 d 后开始起效，故应用华法林最初的3d～5d必须与肝素重叠使用，待华法林达到治疗作用时，停用肝素或低分子肝素。因华法林的疗效受饮食及药物的影响，故即使华法林剂量稳定，也应每周监测一次INR，使之稳定于2.0～3.0之间，连续4周，之后每4周监测一次。如果情况有变化随时监测INR。一般抗凝治疗6个月～12个月，至少应维持3个月[7]
2.4利伐沙班（商品名拜瑞妥）
是一种新型口服抗凝药物，由拜耳和强生公司联合研发。该药通过直接抑制Xa因子达到抗凝作用，对于深静脉血栓形成患者，利伐沙班初始治疗为单药15 mg／次，2次／d，3周后改为20 mg／次，1次／d维持治疗是安全有效的方法，治疗时间为6~12个月，并且不需要监测凝血功能。
3. 溶栓治疗
是经静脉灌注溶栓药物，最大限度的溶解血栓，恢复深静脉通畅常用方法。
经溶栓导管直接灌注溶栓治疗对于病史＜14 d的中央型及混合型下肢DVT病人，在行下腔静脉滤器植入术后，导管溶栓（CDT）是一种安全有效的治疗方法，特别适用于非长期卧床的、无合并症的年轻病人，其1年静脉通畅率高达96%，6年通畅率达82%
[8，9]。美国心脏协会（AHA）（2011）提出 CDT 或者PMCT 可作为急性髂股静脉血栓形成病人的一线治疗方法，适用于生存期＞1年的非长期卧床病人。同时ACCP（2012）也提到CDT有助于髂股静脉血栓形成的治疗，对比近几年各种血栓治疗指南变化不难发现CDT的地位正在逐年提高。CDT是通过头端带有侧孔的溶栓导管向血栓内直接注入溶栓药物的一种技术方法，它提高血栓溶解效率的同时减少了药物用量，提高了治疗的安全性，增加了近期的血管通畅率，大大降低了远期的PTS的发生率[10]，其对病人生活质量的改善程度与血栓溶解的程度呈正相关[11]。导管溶栓最常用的入路有：患侧腘静脉、患侧股静脉、健侧股静脉、右或左颈内静脉足背静脉、大隐静脉、小隐静脉。其中同侧腘静脉入路是最常用的入路[12]。目前可用于临床上的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）以及链激酶，其中尿激酶是首选。有文献报道认为r-PA出血的并发症发生率明显低于尿激酶[13]。溶栓12～48 h后需行经溶栓管造影，观察溶栓效果，根据造影结果调整导管头端位置。溶栓过程中，穿刺鞘内维持生理盐水50ml+肝素一支，10ml/h（18-20U/Kg.h），每4小时监测一次凝血功能，使APTT控制在1.5~2.0倍左右（44-72s），目标值（46-99s），99s内适当降低速度，大于99s停止使用。纤维蛋白原：大于1.5 g/L，正常使用UK；1.2-1.5 g/L之间，UK12.5万单位，速度维持在80-100ml/h；小于1.2 g/L停用UK。如有并发症出现，或经静脉造影发现溶栓治疗12小时后无进步，应终止溶栓。
4. 手术取栓
外科手术取栓是应用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉及股腘静脉血栓的方法，主要应用于中央型或混合型的急性期DVT病人[14]。因为血管损伤、静脉瓣膜损坏、出血、血栓复发率较高等因素，不作为下肢DVT的首选治疗方法[15]。但当出现股青肿危及病人肢体时，应立即手术取栓。在某些情况下，如存在抗凝溶栓禁忌或导管导丝不能通过病变段时，也可选择外科手术取栓术[16]。
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5、药物-机械联合血栓切除术（pharmacomechanicalthrombectomy PM）等：
PMT是2006年美国FDA推荐的一种新的治疗方法[22]，它是在导管溶栓术基础上进行的创新。其具体操作是将取栓导管经静脉直接插入血栓中，注入水流急速冲击血栓使其碎裂分解，利用负压从导管中吸出碎裂的血栓，之后注入溶栓药物来溶解血栓。由于取栓导管吸出了部分血栓，血栓体积缩小，减少了溶栓药物的剂量；同时溶栓药物与血栓直接接触，其溶栓效果大大增强，这样不仅缩短溶栓时间，也减少了溶栓时较易出现的出血并发症。此法较导管溶栓术可以缩短住院时间、降低住院费用。目前较多应用于临床的 AngioJet机械血栓抽吸技术和Stranb机械血栓抽吸技术，都取得了良好的临床疗效。其他：如超声消融术、Amplatz血栓消融器（Amplatzthrombectomy device，ATD）溶栓术和双球囊保护取栓术等，具有创伤小、无痛苦、疗效显著、疗程短等优点，被越来越多的临床医生所接受。
6. 下腔静脉滤器的发展
目前对下腔静脉滤器置入术的适应证问题争议很大，已达成的共识有：（1）存在抗凝禁忌者或抗凝治疗无效者；（2）已有血流动力学改变的大面积肺栓塞（PE）；（3）经充分
抗凝治疗仍反复发作PE者。另外下腔静脉滤器置入还有一些相对手术适应证，如并合有心肺功能不良者、髂静脉或下腔静脉内有漂浮血栓者等。近来临床研究发现导管溶栓期间有31.1%～47.1%的病例中下腔静脉滤器内可见血栓影，最大的栓子直径可达6.5 cm[17]
。因此，在导管溶栓或手术取栓前建议行下腔静脉滤器置入。下腔静脉滤器置入之前需根据病人发生肺动脉栓塞风险的时间的长短及病人的预期寿命来选择合适的滤器类型，近期对于下腔静脉滤器的选择还仅限于永久性滤器、暂时性滤器和可回收滤器之间，但在不久的将来将会有可转换型滤器和生物可降解滤器可供选择。下腔静脉滤器放置前需行下腔静脉造影或腔内超声检查，了解下腔静脉直径、是否通畅、是否存在先天异常以及肾静脉开口水平。对造影剂过敏的病人，在腔内超声的引导下行下腔静脉滤器置入同样是安全可行的[18]。通常情况下腔静脉滤器放置在肾下段下腔静脉内，紧靠左肾静脉开口处。但对于一些合并有下腔静脉畸形、妊娠（或者有妊娠计划）、下腔静脉广泛血栓、肾静脉血栓病人，下腔静脉滤器应放置于肾上段下腔静脉。目前最常用的滤器仍是永久性滤器，但永久性滤器作为异物留置在体内势必会带来一些近期或远期并发症。许多临床数据表明，滤器在体内停留时间越长，远期并发症的发生率就越高，如滤器断裂移位、下腔静脉阻塞综合征、DVT复发等。其中下腔静脉滤器内血栓导致的下腔静脉阻塞是最主要的并发症之一，这也是导致下肢DVT复发的重要原因，其发生率在6%～30%。而这些并发症对于大多数病人来说，可通过及时取出下腔静脉滤器得以避免。下腔静脉滤器取出术需在特定的时间窗内完成，以往一般规定可回收滤器需在14 d内取出，但近来文献报道14 d后下腔静脉滤器取出也是可行的、安全的，一般不超过3个月。
7.治疗展望
随着科学研究的不断开拓，利用基因工程治疗下肢DVT已进入实验阶段，并取得了一些成果：如血管还氧化物酶基因，蛋白35K基因，因子≫C46T基因等，从血栓形成的成因入手来探讨血栓的预防及治疗。相信在不久的将来，定会给广大患者带去福音。综上所述，随着临床医师意识的加强及临床诊疗水平的提高，DVT的治疗有了新的突破。下肢DVT的治疗是一个综合过程：正规的抗凝治疗是基础；外周静脉溶栓治疗及手术取栓术因效果不确定应慎重，腔内治疗这一微创技术的出现及发展，为下肢DVT的治疗拓展了空间，目前是主流方向；而基因工程的研究为下肢DVT患者带来了新的希望。
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论文作者:张龙星
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/7
标签：静脉论文; 血栓论文; 肝素论文; 滤器论文; 下肢论文; 溶栓论文; 导管论文; 《航空军医》2016年第5期论文;