张晓琴 陈容 孙春梅
（都江堰市人民医院医疗中心；四川成都611830）
【摘要】目的：对比研究经MRI检查和阴道彩超对诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠的准确性，为临床优选影像检查方法提供理论依据。材料与方法：选取2015年5月至2018年6月我院手术、病理证实的剖宫产术后疤痕子宫妊娠57例，所有病例均行MRI增强和经阴道彩超检查。结果：57例剖宫产术后疤痕子宫妊娠病例中，经阴道彩超诊断38例，准确性66.67%，漏诊、误诊19例。MRI正确诊断55例，准确性96.49%。结论：MRI诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠的准确性明显高于经阴道彩超。对于有剖宫产手术史、再次妊娠，临床表现疑似疤痕妊娠者，MRI检查应作为首选的影像学检查方法。
【关键词】剖宫产；MRI；阴道彩超；瘢痕子宫
Comparion Study of MRI and Transvaginal Color Doppler in the Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy
Abstract
Objective: To study the performance of MRI and Transvaginal Color Dopple in the diagnosis of cesarean Scar pregnancy. Materials and methods: 57 patients with cesarean scar pregnancy confirmed by surgery and pathology were recruited in this study. MRI examination and Transvaginal Color Doppler was undergone in all patients. The diagnostic accuracy of the two methods was compared. Results: In the 57 patients with cesarean scar pregnancy, 38 cases was correctly diagnosed by Transvaginal Color Doppler ultrasonography, diagnostic accuracy was 66.67%, erroneous diagnosis and missed diagnosis rate is 33.33%. 55 cases was correctly diagnosed by MRI with accuracy of 96.49%.Conclusion: MRI examination is superior to Transvaginal Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cesarean pregnancy after cesarean section. MRI examination shoulde be used as the preferred modality for cesarean scar pregnancy
Key Words: Cesarean section；Uterine scar pregnancy；Transvaginal ultrasound；Magnetic resonance imaging
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）20-0022-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一种特殊的异位妊娠，指患者接受剖宫产后，受精卵于子宫切口瘢痕处种植后生长发育。近年来，随着“二孩”政策的开放，剖宫产手术在临床上应用的日益增多，该病的发病率在临床上呈现逐年增加的趋势，占所有异位妊娠的6.1%左右。由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，在临床上患者往往不会表现出明显的特异性，所以在对患者进行早期诊断时，容易出现漏诊或误诊的状况，严重影响患者的妊娠，甚至有可能造成患者出现大出血或子宫破裂的危险。MRI诊断和阴道彩超诊断均是临床应用广泛的影像学诊断手段，而在对剖宫产术后瘢痕子宫进行诊断时，这两种诊断方案均能够获得一定的诊断效果。有关子宫疤痕妊娠的超声和MRI表现的研究较多，对于两种检查方法在诊断该病中的差异的研究较少。那么，采用经阴道彩超和MRI检查诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠，究竟孰优孰劣呢？本文旨在对比研究MRI和经阴道彩超对诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠的价值，以期为临床优选影像学检查方法提供依据。
1一般资料与方法
1.1一般资料
本研究纳入我院2015年5月至2018年6月间在我院经手术病理证实、并同时行阴道彩超与MRI检查的57例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的资料。年龄23～39岁，平均年龄（30.3±1.5）岁；剖宫产后距发病时间6个月～12年，平均（4.6±1.3）。主要临床表现为停经、下腹部疼痛、不规则阴道流血，所有病例人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）阳性。
1.2方法
1.2.1 阴道彩超检查方案
所有患者入院时采用阴道彩超进行检查，患者平躺在扫描床上进行阴道彩超扫描。阴道彩超检查应用日立 HITACHI AVIUS和PHILIPS IU22超声诊断仪对患者进行阴道检查。将超声探头频率设置在4-8Hz，将探头插入患者阴道后进行全面诊断，观察患者的宫腔、宫颈病变状况，观察孕囊与子宫疤痕的位置关系，以及与膀胱间的位置、距离，明确患者的瘢痕妊娠状况。
1.2.2 MRI检查方案
采用GE Signa 1.5T MR机，体部相控阵8通道线圈。平扫横断面T1WI、T2WI、脂肪抑制T1WI、脂肪抑制T2WI，矢状位T1WI、T2WI、脂肪抑制T1WI、脂肪抑制T2WI；冠状位脂肪抑制T2WI。 常规层厚3-5mm，间距30%，相位编码方向:横断面采用左右方向，矢状面采用左右方向或头足向，冠状面采用左右方向。FOV:350-400mm，层厚小于等于5mm，层间距1mm。对比剂增强扫描: 对比剂:马根维显(Gd-DTPA)0.5mol/L，0.1mmol/Kg，0.5-1ml/s速度静脉注射， 扫描序列包括横断面T1WI、冠状面T1WI、矢状面T1WI扫描。
1.3 统计学方法
在选取的57例剖宫产术后子宫疤痕妊娠中，详细记录经阴道超声和MRI检查两种检查方法的准确诊断例数，漏诊及误诊例数。本次研究中涉及到的所有数据，数据分析处理采用SPSS19.0，诊断准确率以百分比（%）的表示，应用卡方检验进行检验，以p<0.05，则认为有统计学意义。
2结果
57例经手术、病理证实的剖宫产术后疤痕子宫妊娠病例中，经阴道彩超诊断33例，准确性63.46%，漏诊或误诊19例，14例诊断为宫内妊娠，5例诊断为宫颈妊娠。MRI正确诊断50例，漏诊2例准确性96.15%（表1），2例误诊为宫内妊娠。经检验，差异有统计学意义（P＜0.05），MRI诊断剖宫产术后瘢痕子宫妊娠的准确性明显高于经阴道彩超。
3讨论
随着“二孩”政策的开放，剖宫产的应用，剖宫产术后子宫疤痕妊娠有逐年上升的趋势。子宫疤痕妊娠是一种十分危险的疾病，可引起子宫破裂、出血、凝血障碍，甚至危及孕妇生命安全[1]。因此准确诊断该病有着非常重要的临床意义和社会意义。对于有剖宫产手术史，再次妊娠时，应该在孕早期把子宫疤痕妊娠作为一项常规的筛选检查。
对于CSP的形成机制及原因，目前尚不大清楚。有学者认为，手术等原因可造成子宫内膜损伤，在内膜与肌层之间形成微管通道或微小缺损，易于使受精卵着床并在该区域种植，蜕膜化不足或底蜕膜缺失，滋养细胞侵入肌层[2]，从而形成疤痕妊娠。根据CSP妊娠囊生长方式，Vial 等提出CSP 的两种形式，Ⅰ型：孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但发生子宫破裂及大出血的几率非常高。Ⅱ型：绒毛于疤痕中深深地植入，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大[3]。
CSP的诊断，对临床医生而言极具挑战性。因为CSP在早期常常无症状，晚期时出现的腹痛、阴道流血没有特异性，常常与产科其它疾病诸如子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病及一些其他疾病如流产难以鉴别。得力于影像技术的飞跃发展，CSP的诊断较之以往有了极大的提高。目前CSP诊断的主要方式包括经阴道彩超和MRI检查。超声诊断CSP的依据包括：宫腔、宫颈管内没有发现孕囊，孕囊或胎盘位于子宫切口疤痕处，妊娠囊与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断，妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速血流，探头施压而孕囊无移动等。虽然阴道超声在临床上应用较为广泛，且更为常用，并且具有较高的诊断敏感度。但根据国内外的研究报道及我们的研究资料显示，经阴道彩超诊断剖宫产术后子宫疤痕妊娠仍具有相当高的漏诊及误诊率，高于文献中的报道。这可能与超声检查的设备、超声检查医师的操作水平有较为密切的关系。有研究显示，在超声检查时，为了与先兆流产等疾病进行鉴别诊断，有时可能需要进行探头加压，而这一操作手法可能会使阴道流血增加，甚至有可能导致孕囊及子宫破裂的风险［4］。而MRI可以鉴别孕囊和血块，清晰显示孕囊的情况，较超声更为安全。MRI能够多参数、多平面成像，软组织分辨率高，对人体无影响，能够直观显示孕囊与子宫、疤痕、膀胱间的关系，能够准确测量孕囊与膀胱间的距离，这对CSP治疗方案的制定非常有意义。在剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊断方面MRI有天然的优势，我们的研究进一步证实了这一观点。MRI能够清晰显示子宫肌层、结合带、子宫内膜，明确显示子宫肌层的厚度，孕囊与子宫疤痕的位置关系。同超声类似，剖宫产术后子宫疤痕妊娠的MRI表现为疤痕区子宫壁菲薄和疤痕区域的囊性肿块，T1WI孕囊呈低信号，T2WI呈高信号；当疤痕区呈囊实性肿块，T1WI呈以低信号为主的混杂信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号。合并出血时，在T1WI、T2WI上均呈高信号。同时MRI还可以显示孕囊内出血、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等。增强MRI检查能够有效评价子宫浆膜层的完整性、孕囊的血供情况，有助于治疗方案的选择[5]。
我们的观点是，尽管经阴道超声简便易行、价格便宜，为妇产科常常选用的检查手段，但有较高的漏诊或误诊率。在对剖宫产术后子宫疤痕妊娠进行诊断时，MRI检查有非常高的准确性，其准确性优于经阴道超声。对于有剖宫产手术史、再次妊娠，临床表现疑似疤痕妊娠者或不能排除子宫疤痕妊娠者，MRI检查应作为首选的影像学检查方法。
参考文献
【1】Tulandi T, Cohen A. Emerging Manifestations of Cesarean Scar Defect in Reproductive-aged Women[J]. J Minim Invasive Gynecol. 2016:23:893-902
【2】熊 钰 ，李笑天. 瘢 痕 子 宫 妊 娠 相 关 问 题[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):577-579.
【3】Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P．Pregnancy in a cesarean scar[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16：592-593.
【4】李阳，岑秀雅，高源统，等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断:阴道彩超与MRI比较[J]. 中国医学计算机成像杂志,2015,21(1):53-56.
【5】宋 亭，陈永露，刘 祎，等。疤痕妊娠MRI检查表现及其诊断价值[J]. 广州医科大学学报,2017,45(5):1-4.
论文作者:张晓琴,陈容,孙春梅
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月20期
论文发表时间:2019/3/20
标签：子宫论文; 疤痕论文; 阴道论文; 术后论文; 超声论文; 彩超论文; 瘢痕论文; 《医师在线》2018年10月20期论文;