（四川省眉山市人民医院 四川 眉山 620010）
【摘 要】目的：研究重症医学科（ICU）集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法：将2013年7月至12月收治我院ICU的57例使用呼吸机时间≥48小时的患者作为干预组，于2012年7月至12月收治我院ICU的58例使用呼吸机时间≥48小时的患者作为对照组，干预组采用集束化护理干预措施，对照组采用传统被动预防措施。结果：使用集束化护理方案后，由对照组VAP的例次千日感染率34.74‰下降到干预组的例次千日感染率16.20‰. 结论：集束化护理干预能有效的降低VAP的发生率，提高护理质量。
【关键词】集束化；护理；预防；呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0486-02
【Abstract】Objective To study the ICU cluster nursing intervention on ventilator associated pneumonia (VAP) effect. Methods from July to December 2013 in our hospital from ICU patients using ventilator time ≥ 48 hours were as intervention group，48 hours in 58 patients using ventilator time ≥ in 2012 July to December in our hospital during ICU were taken as the control group, intervention group receive nursing intervention the control group using the traditional passive prevention measures. Analysis of nursing intervention to prevent the effect of VAP, to determine the effectiveness of the preventive nursing project VAP. Results using the nursing program, a group of VAP patients with a thousand days infection rate decreased to 34.74‰ in intervention group were a thousand days infection rate decreased to 16.20‰.Conclusion nursing intervention can effectively reduce the incidence of VAP, improve the quality of nursing care.
【Keywords】Bundle, Nursing, Prevention, Ventilator associated pneumonia
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指在建立人工气道、机械通气治疗后48小时或原有肺部感染使用呼吸机48小时以后发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48h内发生的肺部感染〔1〕。研究表明，VAP会导致呼吸机使用时间延长、病人住院天数增加，病死率升高及医疗费用上涨，成为影响患者预后的重要因素。因此，ICU护士如何采取适当的护理措施预防机械通气患者VAP的发生，对降低重症患者住院天时间及病死率具有重要意义。本研究对2013年7月至12月收治我院ICU的115例机械通气患者采用集束化护理干预及传统被动护理干预相对照的方式进行分析。结果，集束化护理干预组VAP发生率明显低于传统被动护理干预相对照。现将研究情况报到如下。
1 资料与方法
1.1资料收集 收集我院ICU使用呼吸机≧48小时的患者，将2013年7月至12月患者作为干预组，与对照组2012年7月至12月的收治的患者作对比，干预组病例数57例，其中男性42例，女性15例；年龄60-69岁13例，70-79岁9例，80岁以上12例，平均年龄63.6岁；疾病类型：脑伤14例，脑出血9例，COPD、肺部感染12例，胰腺炎3例，外科术后12例，其他病人7例。对照组病例数58例，其中男性39例，女性19例；年龄60-69岁13例，70-79岁9例，80岁以上7例，平均年龄56.8岁；疾病类型：脑伤26例，脑出血12例，COPD、肺部感染7例，胰腺炎1例，外科术后9例，其他病人3例。
1.2方法 对2013年7-12月入住我院ICU的机械通气患者采用呼吸机集束化护理干预策略与2012年7-12月的入住我院ICU的机械通气患者进行比较，观察其体温、血像、胸片及下呼吸道细菌学检查。抽调相关专业人员组成VAP质量小组，小组成员有丰富的护理临床工作经验,教学能力、护理管理及护理科研能力，其中副主任护师以上4人，主管护师4人，护师1人，检验主管技师1人。项目负责人及小组成员曾成功通过市科研项目1项，获市科科技进步奖三等奖2项，小组成员先后在国家级省级刊物上发表论文20余篇。根据我院ICU特点，由长期从事院感防控工作的监测医生、护士提供数据，由VAP质量小组制定VAP集束化护理方案，实施前对ICU全体医护人员进行培训，监测执行情况并反馈效果，对集束化方案进行改进。最终确定方案统一实施，以制定简直、直观、便于操作、节省时间的VAP集束化护理措施表，以提高护理人员护理措施执行的依从性。
1.3 诊断标准 患者行机械通气48 h以上或停用机械通气后48 h以内，并且具备下列条件中的两项以上表现即可诊断为VAP：①发热，体温> 38 ℃；②WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L；③呼吸道内有脓性分泌物，培养出病原体；④胸片提示肺部出现新的或进展性浸润病灶〔2〕。
1.4 统计分析
2 护理方法
对照组按照护理常规给予护理，包括定时翻身叩背，适时吸痰，定期更换呼吸机管理等。集束化护理干预指运用循证医学将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到很好的处置〔3〕。包括以下护理措施。
2.1 手卫生 手卫生是预防医院感染的最基本方法，医务人员应严格执行《手卫生规范》，切实落实手卫生措施。
2.2抬高床头 如无禁忌应抬高床头30～45°,以防止患者因床头太低时产生呕吐和误吸。
2.3气道湿化和呼吸机管路的护理 根据吸痰时，气道的干湿状态合理调节呼吸机加热湿化器，及时添加灭菌注射用水，每天维持在500～800ml，保持冷凝水积水瓶始终在最低位，及时倾倒管道与积水瓶中的冷凝水，倒入加盖垃圾桶内，防止冷凝水流入气道。呼吸机管路是细菌定植的重要部位〔3〕。但不用频繁更换呼吸机管路，有文献证实，呼吸机管路的更换频率与VAP的发生无关〔4〕，建议长期使用呼吸机患者每周更换呼吸机管路，如有明显污染迹象（管路中有血液、痰液等）应及时更换。
2．4掌握吸痰时机 减少不必要的吸痰：吸痰前可吸氧，进行肺部叩击、震颤、体位等护理措施。选择密闭式吸痰管，避免断开呼吸机管路，以保持氧供及呼吸末气道正压〔5〕，每次吸痰时间不超过15s，反复吸引不超过2次并全程观察患者耐受情况。每次吸引后，应进行肺部听诊，评价吸痰效果。常规使用带声门下吸引的气管插管及气管切开导管，每天至少行声门下吸引3次，口鼻腔分泌物及时吸出，防止分泌物流入气道。
2.5气囊压力 气管导管的气囊压力保持在25～30cmH2O,以防止声门分泌物下滑至肺部，并注意有气管内壁受损及坏死的风险。每班采用气囊测压仪测压两次。
2.6口腔护理 引起VAP的致病菌主要源于口腔内的牙斑菌和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌，容易进入下呼吸道，是导致VAP发生的主要原因〔6〕。每天用益口护理液进行口腔护理3次，口腔护理前必须检查气囊压力是否正常，保证导管与气管没有缝隙，进行声门下吸引，再吸尽口腔内分泌物，最后进行口腔护理，由两人配合，先用益口棉签擦洗口腔一遍，再一人向口腔注入益口，一人用负压将其全部吸出。
2.7鼻饲护理 因鼻胃管或胃管会令食管进入胃部的括约肌不能有效的关闭使误吸的风险加大〔6〕。鼻饲前先检查胃内有无潴留，在发现病人胃潴留量>150ml或腹部肠鸣音消失时，应暂停鼻饲，适当延长间隔时间。鼻饲时无禁忌，应将床头抬高40～60°。温度以40～41°为宜，速度应由慢至快。鼻饲时和鼻饲后30min内仍保持半卧位，不宜行翻身、叩背、吸痰等操作。严防胃内物反流造成误吸。
2.8 病室环境的管理 ICU病室应严格限制探视，每天下午4：00到4:30为集中探视时间，外来人员进入ICU应穿隔离衣、套鞋套，避免接触患者；ICU病房温度控制在22±2℃，湿度控制在50～60%；每天用含氯消毒剂进行湿式拖地，含氯消毒剂擦拭床旁桌、心电监护、微量泵、呼吸机等仪器；每天使用空气消毒机进行空气消毒3次；每月进行空气培养2次。
2.9试停机护理 医生每天早上7点暂停镇静剂评估患者神志进行试停机，达到让患者尽早拔管停机，减少插管及使用呼吸机天数的目的。这段时间，应严密观察患者神志及生命体征变化，护士尽量让患者不离开自己的视线，避免意外拔管。护士将患者情况告知医生，医生酌情停机拔管反之继续使用镇静剂，次日再行试停机评估。
3 结果
干预组与对照组VAP发生率比较（见表一）
干预组VAP的发生率降至12.28%、感染率降至16.20‰，P＜0.05有明显差异性。
4 讨论
VAP的发生不仅导致患者住院时间延长、病死率增高、住院费用增加，而且具有较强的传染性。采取有效的控制措施预防VAP的发生，对于降 低病死率、减少住院天数、医疗费用、节省医疗资源和控制医院内感染具有重要意义。
本次研究结果显示采取集束化护理干预后VAP的发生率为12.28%，根据《呼吸机相关性肺炎2013版中国指南解读》国外VAP发生率为6-52%，国内VAP发生率为4.7-55.8%〔8〕。经过集束化护理干预后VAP的发生率控制在较低水平。集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，我们不是“发现护理需要才实施护理”，而是 “因为防止VAP发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对VAP的预防功能。
集束化护理干预措施的实施的难点在于对使用呼吸机患者护理观念的转变，提倡整体护理，认清各项护理措施的关联性，特别是体位、管喂、气道管理与VAP发生的关系，要以病人为中心，严格消毒隔离制度。
集束化护理干预策略成功地实施，最重要因素是ICU整个医护团队通力合作，共同严格和持续执行呼吸机集束干预、恰当的唤醒和脱机拔管计划，VAP才能够有效被预防。
总之，ICU医务人员通过对机械通气的患者实施包括手卫生、抬高床头、加强口腔护理、重视气道湿化和呼吸机管路的护理、保持适当的气囊压力及尽早拔管停机等集束化护理措施，有效降低了VAP的发生，对重症患者的预后产生了积极的影响。
参考文献：
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[2]马新利，吴淑华，段萍等，预防呼吸机相关性肺炎的集束化策略〔J〕,中国感染控制杂志，2012,11（4）：302-304.
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[5]梁冬梅，梁焕兰，集束化护理干预体系在预防呼吸机相关性肺炎中的研究；国际医药卫生导报，2012,18（8）：1080-1082.
[6]张庆玲，刘明华，呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J]，中华医院感染学杂志，2004,14:958
[7]陈永强，呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束预防策略[J]，中华护理杂志，2010,45（3）：198.
[8]Chin J Intern Med,June,2013,vol.52,No.6
论文作者:冷昭芳,涂丽娜
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：呼吸机论文; 患者论文; 管路论文; 发生论文; 肺部论文; 措施论文; 口腔论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;