朱桂荣 张红银 唐立帅
云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院 药剂科 云南昆明 650000
【摘 要】目的：提高 PIVAS成品输液质量，保证临床用药的合理安全性。方法：收集分析PIVAS 2016年4月 － 2018年4月出现的各种类型差错进行统计分析讨论，得出对应的整改措施。结果：PIVAS 发生差错主要原因有环境因素、人员因素和设施设备因素，差错类型主要有审方差错、标签差错、贴签差错、药品汇总差错、配置差错、核对差错等，对各类原因各种类型的差错进行分析统计讨论并实施对应的整改措施后，各流程环节的差错发生率明显降低。结论：PIVAS实际工作中持续地进行质量控制，完善工作流程，规范 操作制度，落实整改措施可减少差错的发生，提高工作质量，保证患者的用药安全，发挥PIVAS重要作用。
【关键词】PIVAS；差错分析；整改措施；用药安全
静脉用药集中调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）：是在符合药品生产质量管理规范（Good manufacturing practice，GMP）标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的技术人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的混合调配，为临床提供优质的输液和药学服务的机构[1]。我院PIVAS于2004年建成投入使用，拥有一支团结高效的PIVAS团队，为整个医院的临床科室开展长期、临时医嘱的审核、配置，为患者静脉用药的及时安全合理性提供优质的服务。PIVAS实际工作繁琐，流程环节经手人员多，配置量大，工作强度集中，从医嘱审核到成品输液送至临床各科室的各流程各环 节均有可能发生各种各样的差错，大部分的差错在 PIVAS 内部被发现并处理，很少的一部分差错是在输液送至临床护士发现后联系科室的。发生差错不可怕，可怕是对差错的重视程度不够，没有质量控制分析整改措施。为降低差错发生率，提高患者用药安全性，下文通过对我院PIVAS日常工作中出现的差错进行分析，探讨其整改措施。
1 资料与方法
1.1资料来源
收集分析我院PIVAS 2016年4月 － 2018年4月登记的各类差错报告分析表，差错报告分析表登记内容包括：发生差错的药品情况、差错发生时间、差错如何发生的、差错事故经过、差错内容、患者是否使用了差错药品、导致的后果、引发差错责任人、相关人员、发现者等。差错分析表登记内容包括：差错情况、原因分析、问题总结、整改措施、措施落实情况、措施成效、改进结果等。
1.2方法
分析差错表，得出差错的类型、发生环节、引发差错的因素以及对应的处理措施、整改措施，以便在今后的工作中减少差错的发生，提高输液质量，保证患者的用药安全。
2 结果
2.1差错事件举例
差错事件一：配置结束包装时未认真检查化疗筐，导致一袋注射用盐酸吉西他滨成品输液留在筐中和其余空筐一起传出配制间，送药人员配送时发现数量不对，查找后发现已经被洗筐人员浸泡在洗筐水池里准备洗筐了。导致后果：一、病人未能按计划及时用药；二、造成药品损失；三、有损科室形象等。差错事件二：配置胸腺五肽注射液时，未严格按照操作规程摆药核对后配置，而先辦开了安剖，由于胸腺五肽汇总多拿了10支，导致多辦开了10支药造成药品的损失。差错事故三：配置临时医嘱时未能发现前一摆药环节把注射用帕米膦酸二钠30㎎错发成15㎎，导致把帕米膦酸二钠30㎎错误配置成15㎎。当天盘点药品时才发现，导致病人用药剂量不够。差错事件四：临时医嘱发药时把注射用帕米膦酸二钠发错成注射用培美曲塞二钠，配置时没有核对清楚导致培美曲塞二钠被溶解后才发现，造成药品损失。差错事件五：5％葡萄糖注射液500ml配置长春西丁注射液贴标签时错贴成5％葡萄糖注射液250ml，配置时未被发现，成品输液核对时发现，导致药品损失。差错事件六：成品输液包装时不认真，把干疗一病区输液包装在干疗二病区，临床科室发现后打电话告知。差错事件七：注射用头孢硫脒BID配置一组打包一组，忘记打包，导致两组都被配置，损失一组。差错事件八：5％葡萄糖注射液100ml配置注射用兰索拉唑1瓶，审方错误配置时未发现，核对时发现。差错事件九：0.9％氯化钠注射液100ml的0.4袋配置环磷酰胺2支，未从输液袋中抽出液体60ml，错误配置成0.9％氯化钠注射液100ml，核对环节发现，造成2支环磷酰胺损失。
2.2 差错事件分析统计
按Pivas差错事件发生的类型、发生环节等，我院PIVAS 2016年4月 － 2018年4月登记的各类差错报告分析表进行统计分析如下表：
3 讨论
3.1差错原因分析
随着我院及我院Pivas的不断发展，Pivas工作量逐年增加，配置药品种类增多，各种药物特性不一，工作繁琐，人员配备相对不足等各种因素不可避免地发生了各种差错事件。大致可分为工作环境、工作人员以及其他方面的原因，一、工作环境方面原因：噪音过大、环境温度不适宜以及长时间在封闭环境中高强度工作等，容易导致工作人员心理压力大，产生浮躁压抑的情绪，影响工作效率，导致差错事件的发生。相关研究指出，不合格的配置环 境，还容易对药 品产生污 染[2]，需要对配置环境进行管控。二、工作人员方面的原因：业务不熟练，经验积累不足，工作不够仔细，思想不集中，身体疲惫，习惯性思维等导致的以下几种差错：（1）读取药品名称不完整，水针粉针剂、外观相似药品看错，不同厂家或不同规格混淆；（2）药品数量看叉，摆药汇总不对；（3）审方贴签或摆药等上一环节差错未被及时发现导致的配置差错；（4）调配时非整数的药品按整数加入输液；（5）眼睛疲劳，注意力不集中，核对不仔细，漏看漏核等造成的差错等。三、他方面的原因：药品繁多、工作重复性大、工作
3.2整改措施
合理安全的使用药品对患者的生命健康造成直接性影响，有利于输液配置质量的提高。Pivas工作人员的首要责任就是减少配置差错，保证输液安全[3-4]。因此对于所有差错需要防患于未然，才可能给临床带来放心、安全、高质量的输液环境[5]。我院Pivas针对所发生的的差错事件进行及时的讨论研究出以下整改措施：一、组建质量安全管理小组及品管圈，建立健全工作制度，不断优化工作流程，进行系统的质量动态监控，对信息系统进行规范和改进，一定程度上减少或避免差错的发生。二、定期培训考核，提高专业知识水平和工作能力及工作技能，强化风险防范意识，增强人员责任心，做好交接班工作记录，严格遵守操作规程。三、进行差错上报登记，多方面的原因分析，得出相应的解决方法，落实整改措施。四、加强药品管理，明确药品标识，每天盘点药品，五、优化软件信息系统，加强设备的清洗检修维护，改善工作环境，增加人员的配置，科学合理人性化排班。六、组织业余活动，劳逸结合，缓解疲劳，参加心理课程辅导，疏导不良情绪等。
4 结论
药品的安全、合理使用与患者的生命健康息息相 关，提高输液配置质量，确保输液安全，减少配置差错是Pivas工作人员的首要任务和责任。只有将差错防范于未然，才能为临床提供高质、安全、放心的输液[6]。我院 PIVAS对 日常工作中出现的差错进行统计分析整改，持续加强质量控制管理，优化流程，建立差错防范体系，不断 降低差错的发生率，建立起了“以患者为中心”的安全有效用药文化。
参考文献：
[1] CHEN WQ，ZHENG RS，BAADE PD，et al.Cancer statistics in China，[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.
[2] 赵 丰，杨 阳.静脉 药物配 置中心 的微粒分析与对策[J]，实用药物与临 床，2015，18（6）：753-755.
[3] 菅凌燕，何晓静．浅析美国药师如何降低静脉用药调配中心差错问题〔J〕．中国医院药学杂志，2013，33（11）：909．
[4] 邱季，张大伟，沈德政，等．静脉用药调配中心不合理医嘱干预效果〔J〕．中国医院药学杂志，2012，32（20）：1655．
[5] 潘景光，刘 敏，等.静脉用药调配中心差错事故分析和防范措施探究[J].解放军预防医学杂志，2017，6（35）：598-599.
[6] 张丽.静脉用药调配中心差错原因分析与防范〔J〕.世界最新医学信息文摘，2017，17（37）：227-228.
作者简介：朱桂荣（1987-05）汉族，女，云南曲靖，学历：本科，药师，研究方向：临床药学
论文作者:朱桂荣,张红银,唐立帅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/18
标签：差错论文; 药品论文; 整改措施论文; 工作论文; 事件论文; 发现论文; 发生论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第7期论文;