大庆油田总医院 163001
【摘 要】目的：对比分析全电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）与电视胸腔镜辅助下腋下小切口（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）两种手术方法的临床效果。方法：此次研究的对象是选择自发性气胸患者50例，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为VATS组和VAMT组，各25例，观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、胸腔引流管留置时间、肺不张及肺部感染发生情况。结果：胸腔镜手术组在术后住院时间、胸腔引流管留置时间，术后VAS评分等指标上与VAMT组相比，差异有统计学意义（P<0.05）；两组比较手术时间等其他指标，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：VATS手术是未来治疗自发性气胸的主流技术，但VAMT技术将会是VATS手术的重要补充。
【关键词】自发性气胸；电视胸腔镜手术（VATS）；胸腔镜辅助下小切口手术（VAMT）
[Abstract] Objective：comparative analysis of the thoracoscope（video-assisted thoracoscopic，surgery，VATS）and video-assisted axillary incision（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）the clinical effect of two operative methods. Methods：the subjects of this study is to select patients with spontaneous pneumothorax in 50 cases，the clinical data were retrospectively analyzed，and were randomly divided into VATS group and VAMT group，each of 25 cases，the operation time，two groups of patients with bleeding volume，postoperative hospitalization time，drainage tube indwelling time，lung Zhang and the occurrence of pulmonary infection. Results：thoracoscopic surgery group in the postoperative hospitalization time，drainage tube indwelling time，postoperative VAS score index compared with VAMT group，the difference was statistically significant（P<0.05）；other indicators between the two groups of operation time，the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion：VATS surgery is the mainstream technology in the treatment of spontaneous pneumothorax in the future，but VAMT technology will be an important supplement to VATS surgery.
[Key words] spontaneous pneumothorax；video assisted thoracic surgery（VATS）；small incision surgery（VAMT）assisted by video assisted surgery
本研究选取50例自发性气胸患者，分别给予全电视胸腔镜（VATS）和电视胸腔镜辅助下腋下小切口（VAMT）治疗，旨在比较两种治疗方法的临床疗效，现将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在医院收治的50例自发性气胸患者，其中男38例，女12例，年龄17～43岁，无特殊既往史，无其他合并疾病，术前均有胸部高分辨CT扫面，其中左侧气胸患者27例，右侧气胸患者23例，其中合并血气胸3例，多囊肺2例，多发肺大泡，复发性气胸20例。术前放置胸腔引流管患者18例，其中14例患者术前放置引流管时间超过一周，仍有漏气。根据患者病情及患者对手术方式的要求分为VATS组和VAMT组，各25例。
1.2 设备及器械 （1）电视胸腔镜系统；（2）常规开胸器械包；（3）内镜切割缝合器（EndoGIA）60#（美国泰科）；（4）胸腔镜配套器械（电凝勾、电刀、内镜抓钳、内镜剪刀）。
1.3 方法 均采取健侧标准侧卧位加腰桥抬高是最常见体位，麻醉方式为全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气，VAMT组患者首先术前在腋中线第7肋间取约1 cm手术切口，切开皮肤，钝性分离皮下直至胸腔。置入胸腔镜Troca后，探查胸腔内肺组织，有无胸膜粘连、肺大泡位置，胸膜有无病变组织。然后取腋中线第4肋间约5 cm手术切口，分离背阔肌前缘，丝线牵拉，沿前锯肌肌纤维走形分离，经第4肋间或第5肋骨上缘切开肋间肌，进入胸腔，用小号开胸器牵拉伤口。电视胸腔镜监视下分离胸膜粘连，肺叶钳牵拉肺叶探查肺大泡位置，首先1#丝线间断缝合肺大泡组织，牵拉，应用60泰科切割缝合器沿肺大泡基底部连少量部分正常肺组织一并切除。对于中下叶背段及基底段肺组织部位肺大泡，可将手术切口部位置入胸腔镜，监视下操作，对于小于1 cm大小肺大泡可直接缝扎。切除肺大泡组织，试水肺组织无明显漏气后首先用纱布卵圆钳钳夹后涂擦壁层胸膜组织直至充血，然后用1%碘酒纱布用卵圆钳钳夹后涂擦壁层胸膜组织行胸膜固定术，术后留置从第7肋间腔镜切口置入胸腔闭式引流管接无菌水封瓶关胸，手术完毕。VATS组患者手术患者采取3切口，分别为腋中线第7肋间为腔镜切口，腋前线第4肋间作为第二切口为操作切口，腋后线第5肋间常作为第三切口作为牵引、操作解剖。手术方法基本于VAMT组大致相同，两组患者对于多发肺大泡组织，放置胸腔引流管部位一般要沿后纵隔直至胸顶，胸管可剪侧孔，侧空位置一般距肋间切口约2～3 cm为安全。未再保留上管引流。
1.4 观察指标 两组患者手术时间、术中出血量、术后2 h VAS评分，术后住院时间，胸管留置时间，肺部并发症发生情况。
1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 两组手术均顺利完成，术后恢复良好，VATS组与VAMT组手术相比，在手术时间、术中出血量、肺不张及肺部感染发生情况等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；在术后住院时间、胸腔引流管留置时间，术后VAS评分差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论 自发性气胸多为肺大泡破裂所致，另亦有如肺结核、肺气肿等所致，国外有学者将肺大泡性疾病分为肺小泡和肺大泡两类，是两种不同的肺内病变。肺小泡通常是先天性因素所致，广义肺小泡包括累及小叶间隔、支气管血管束和胸膜内的间质肺性气肿，一般无基础性疾病，多是原发性气胸常见原因。肺大泡是一种特殊类型肺气肿，通常为肺部疾病如（哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺炎等）本身疾病并发症，为继发性自发性气胸常见原因。自发性气胸治疗目的为排除胸腔内气体，解除肺部受压，促进肺部复张，闭合胸膜腔。内科保守治疗、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术虽能缓解或治愈该病，但愈后复发机会较高，首次复发几率20%，二次复发几率为50%，而三次复发几率为80%[1]。所以治疗自发性气胸的同时，有效预防自发性气胸复发为临床医生需要考虑的问题，一般首次自发性气胸适合行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，二次发病患者应积极考虑手术治疗。手术时机选择考虑初次发作患者经有效引流后扔持续漏气达一周及以上者，影像学上可见明确肺大泡者，有职业危险者，合并血胸者[2]。患者合并大量血胸、出现循环不稳定为急诊开胸指征。
对于手术方式选择，随着现代外科技术发展及胸腔镜设备发展，微创手术、VATS已经被证明为治疗自发性气胸的标准术式，VATS手术及VAMT手术治疗自发性气胸，相比传统开胸手术，均属于微创胸外科范畴[3]。其中VATS手术为纯胸腔镜手术，相比VAMT手术，术后患者痛苦小，伤口美观，但术中应用内镜切割缝合器（Endo GIA），手术费用较高，且对于技术要求及术中单肺通气要求相对较高。对于一些腔镜操作不熟练的临床医生及术中单肺通气不满意患者来说，VAMT更容易实施，且VAMT手术费用较VATS手术费用明显少，经济性好，因此VAMT手术存在亦有其重要价值，对于胸前内粘连严重的病例，VAMT手术更易操作，行肺大泡切除术病例同时行胸膜腔固定手术，更为有效防止气胸复发。对于胸膜固定选择，笔者所在医院采用碘酒纱布涂擦胸膜固定。另还有采用干滑石粉喷洒，但术后发热、过敏等不良反应较多[4]。因此笔者所在医院较少采用。
随着腔镜技术及器械缝合技术不断发展，VATS手术将会是未来治疗自发性气胸的主流技术，但VAMT技术将会是VATS手术的重要补充。
参考文献：
[1]顾恺时.顾恺时心胸外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：517-518.
[2]袁跃西，钱勇.自发性气胸外科手术治疗88例分析[J].中国现代医学杂志，2009，19（12）：1882-1883，1887.
[3]Gilbert Massard，Pascal Thomas，Tean-marie Wihlm.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax[J].Ann Thoracsurg，1998，66（2）：592-599.
[4]严志煜，朱理，戴备军，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭发治疗自发性气胸[J].中华外科杂志，1994，32（11）：679.
论文作者:王岳峰,黄冬岩,孙涛,邬飞,马宪友
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
标签：气胸论文; 手术论文; 自发性论文; 胸腔论文; 胸膜论文; 患者论文; 切口论文; 《航空军医》2016年第20期论文;