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张财宝 解继明通讯作者
云南省第三人民医院 云南 ６５００１１
【摘要】 目的 探讨急性脓胸的临床特点和合理有效的微创外科治疗方法.方法 回顾性分析２３例急性脓胸的外科临床资料.结果 所有患者均运用胸腔闭式引流套管及菌状管作为胸管行胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸,其中１例转为行经胸腔镜手术治疗,其余２２ 例痊愈出院,所有患者经治疗后恢复良好,无明显手术并发症.住院时间１４~２８d,平均住院时间１８d,治愈率９５．６％.术后随访１年患者肺功能均正常,均无复发.结论 运用胸腔闭式引流套管及菌状管胸腔内置管治疗急性脓胸技术可行、操作简便安全、疗效确切,可视为目前治疗急性脓胸首选微创外科治疗方法. 【关键词】 胸腔闭式引流套管及菌状管;急性脓胸;胸腔闭式引流术【中图分类号】R５６１【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０８９６－０２
本院２００９年１月~２０１４年１２月间运用胸腔闭式引流套管及菌状管作为胸管行胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸２３例,治愈率９５．６％,疗效显著,现报告如下.１．１ 一般资料２００９年１月~２０１４年１２月间本科共收治急性脓胸患者２３例,年龄２７~８２岁,平均年龄６６．３岁.所有病人均为男性病人.左侧脓胸１３例,右侧脓胸１０例.局限性脓胸２例,全脓胸２１例.其中一般性脓胸２２例,结核性脓胸１例,患者从发病至来本院就诊时间３~１０d.
１．２ 诊断标准 ①患者有寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸急促、呼吸困难等临床表现.②体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位.局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征.③胸部X线检查、胸部超声检查、胸部CT检查证实胸腔积液,同时可排除有无脓气胸、支气管瘘、肺脓肿、肺及胸膜肿瘤.④胸腔穿刺液呈脓性,胸腔积液比重＞１．０１８,白细胞计数＞０．５×１０９/L,或胸腔积液蛋白质浓度＞２５g/L.
１．３ 治疗方法 本组所有患者均应用国产硅胶胸腔闭式引流套管(中号、大号)及菌状管作为胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流术.根据胸部X 线平、B超及CT检查明确脓胸部位及范围,全脓胸者选择患侧腋后线第７或第８肋间切口,包裹性脓胸者根据胸部B超定位选用脓肿最深处稍偏下方切口.嘱患者仰卧位,常规消毒铺巾,取１％利多卡因针５ml在穿刺点处做局部麻醉至胸膜.在穿刺点处沿下位肋上缘肋间切口,长约１~２cm,用止血钳钝性分离各层次至胸膜腔并充分扩撑,见有脓性液体流出,取１０~２０ml行常规、生化、培养及脱落细胞学检查.将胸腔闭式引流套管置入胸腔约８~１０cm,三角针“７”号丝线常规缝合固定.闭式引流套管远端接胸腔闭式引流冲洗装置,冲洗管接生理盐水及甲硝唑冲洗.根据血培养、胸腔引流液细菌学检查及药敏试验结果合理选用敏感抗生素静脉输液治疗.对于结核性脓胸患者应同时给予抗痨治疗.胸腔冲洗液常用:①０．９％氯化钠注射液１０００ml②甲硝唑注射液２００ml.我们均用以上两种冲洗液每日序贯冲洗,冲洗周期７－１５日不等,冲洗速度先慢后快,冲洗过程中密切观察患者生命体征变化及是否出现头晕、胸闷、心慌、出汗等胸膜反应;若患者出现胸模反应,应减慢冲洗速度或立即停止冲洗,待患者症状消失后继续冲洗.冲洗过程中可让患者不断改变体位使其充分引流,记录胸腔引流液性质及引流量,并可根据引流液性质适当增加冲洗液量.对于包裹性脓胸可向胸腔内注入０．９％氯化钠注射液２００ml＋尿激酶针１０万U 后夹闭胸腔闭式引流管,这样不仅可应用压力效应打破多房脓肿隔膜,亦可使纤维素隔膜溶解,稀释脓液,有利于脓液排出胸腔.当患者发热、胸闷、呼吸困难等症状缓解,感染被控制、胸部X线片及胸部CT证实肺复张满意,胸腔引流液变为清亮、无脓苔及絮状物且每日引流液量＜１００ml时即可拔除原胸腔闭式引流套管,更换为菌状管.更换为菌状管后无需接胸腔闭式引流瓶,可接引流袋,更换菌状管后２~３天,患者可给予出院,给日换药及更换引流袋;待每日引流液量＜５０ml时即可拔除拔除菌状管,拔管后切口无需缝合,用无菌油纱覆盖伤口即可,切口多在１周左右愈合.
２ 结果有患者均运用胸腔闭式引流套管及菌状管行胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸,其中１例转为经胸腔镜手术治疗,其余２２例痊愈出院,所有患者经治疗后恢复良好,无明显手术并发症.住院时间１４~２８d,平均住院时间１６８d,治愈率９５．６％.术后随访１年患者胸廓无畸形,肺功能均正常,均无复发.
３ 讨论脓胸是胸外科常见的感染性疾病,分为急性和慢性两种.急性脓胸多为继发性感染,主要的感染灶在肺部,致病菌以金黄色葡萄球菌,嗜酸流感菌为主,随着细菌培养技术提高,厌氧菌培养阳性率有所提高[１].慢性脓胸多由急性脓胸治疗不当或治疗不及时所致,部分为特异性感染如结核感染所致[２].脓胸按病理发展过程可分为渗出期(急性期)、纤维素期(亚急性期)及机化期(慢性期),前两期临床习惯归为急性期,病程在６周以内[３].急性脓胸由化脓性细菌引起,临床上确诊为急性脓胸时多数已发展至纤维素期.急性脓胸的治疗原则是:有效控制感染,彻底排净脓液、消灭残腔,使受压肺尽快复张,恢复正常肺功能.尽早确诊并开始有效引流是提高治愈率、降低开胸手术率的关键[４].临床上治疗急性脓胸的常用方法有:胸腔穿刺、胸腔闭式引流、开胸手术和经胸腔镜微创手术等.胸腔穿刺抽液治疗在每次胸腔穿刺前需要行胸部B超定位检查,耗时,费用高,需反复穿刺,患者痛苦大,患者不宜接受.单纯采用传统的胸腔闭式引流管在脓胸引流中,无法进行冲洗,传统闭式引流管加用冲洗套管后,患者胸腔冲洗方便,无需医师每日用注射器冲洗,节省了术后医师的处治患者时间,可由护士按照输液常规规范操作.常规的开胸手术损伤大、出血多,术后因切口大,胸痛剧烈,导致咳嗽及肺复张、肺部并发症增多,影响肺功能的恢复,且主要手术适应证为慢性脓胸.随着胸腔镜技术的发展,急性脓胸的胸腔镜的应用越来越广泛[５].近年来我院已经广泛开展在电视胸腔镜下实施胸腔脓肿冲洗经肋床引流术治疗急性脓胸,此法具有切口小、出血少、视野清晰、术中冲洗比较彻底、疗效好、恢复快等优点.但此法需要专业手术设备,需在全身麻醉下手术,手术技能要求高,且全身麻醉下手术风险也较大,而且患者经济花费较大.本院２００９年１月~２０１４年１２月年间运用胸腔闭式引流套管及菌状管行脓胸胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸优势如下:一方面胸腔闭式引流套管,在充分引流时方便进行胸腔内给药、冲洗、引流时具有操作方便、省时、省力不易出现引流管堵塞现象;
另一方面术后应用灌洗液持续不断地冲刷,可清楚肺表面感染病灶,防止术后肺表面再次纤维素沉积,避免胸腔增厚及粘连分隔,促进术后肺复张;更换为菌状管后,患者日常生活影响较小,可缩短患者住院时间及住院费用.综上所述,运用胸腔闭式引流套管及菌状管行脓胸胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸具有操作简单、手术安全、创伤小、出血少,成功率高、并发症少、费用低廉,切口疼痛轻、拔管后伤口愈合好,恢复快,肺复张快,能有效避免形成慢性脓胸,根据引流液性质可调整冲洗液配方及冲洗量进行间断或连续胸腔冲洗治疗,护理简单方便等优点,该方法在急性脓胸患者治疗中优势明显突出,值得推广.
参考文献[１] Sabiston,Spencer主编,石应康主译．胸心外科学[M]．北京:人民出版社,２００１:３５７－３６７.[２] 赵文友．脓胸３００ 例外科治疗分析[J]．中国实用外科杂志,１９９７,１０(６):３８０.[３] 顾恺时．顾恺时胸心外科手术学．上海:上海科学技术出版社,２００３:５９３－６０５．[４] 金普乐,金风,王平,等．应用引流管侧释放套管针治疗脓胸(附２３例临床报道)．中国急救医学,２００８(３):２５９－２６１．[５] 王永强,王云杰,霍建宏等．电视胸腔镜手术与传统方法治疗急性脓胸的疗效分析．西部医学,２００５,１７(５):４８２－４８３．
论文作者:张财宝 解继明通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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