1．东平县中医院外科 2。山东省泰安市，东平县中医院外科271500
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６９２ 【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
[摘要] 目的 探讨阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿钻孔引流术后脑复张的影响。方法 将107例慢性硬膜下血肿的患者分为两组。治疗组57例，在术后常规治疗基础上行阿托伐他汀治疗。对照组50例，术后常规药物治疗。根据术后复查头颅CT血肿残腔最大层面的厚度(T)，将脑复张的程度分为4级（Ⅰ级：T≦0.5cm，Ⅱ级：0.5cm<T≦1cm，Ⅲ级：1cm<T≦1.5cm,Ⅳ级：T>1.5cm)。比较2个月内两组患者脑复张程度的差异。结果 1个月时两组脑复张程度差异有统计学意义（P<0.05），2个月时两组脑复张程度差异有统计学意义（P<0.01），治疗组高于对照组。
[结论] 阿托伐他汀能有效促进慢性硬膜下血肿术后脑复张，可作为慢性硬膜下血肿术后常规辅助治疗措施。
[关键词] 阿托伐他汀 慢性硬膜下血肿 脑复张
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，占颅内血肿的10%，好发于老年人【1】，目前国内外学者普遍认为慢性硬膜下血肿一旦确诊应尽早手术治疗，慢性硬膜下血肿的治疗主要以成熟而经典的钻孔引流术为主，该方法取得一定成效的同时也伴随有慢性硬膜下血肿较高复发的特点，无论采取何种治疗方法，均存在复发的问题，术后萎缩的脑组织复张困难是其主要原因，因此慢性硬膜下血肿的药物治疗逐渐受到关注。我们经过临床对比研究发现，阿托伐他汀能有效促进慢性硬膜下血肿术后脑复张，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料：将我科2009年1月至2014年6月收治的老年人慢性硬膜下血肿107例随机分为两组。治疗组术后在常规治疗的基础上行阿托伐他汀治疗；对照组术后仅行常规药物治疗。（1)治疗组：共57例，男44例，女13例；年龄55-80岁，平均67.8岁；有明确外伤史50例，无明显诱因7例；单侧血肿42例，双侧血肿15例；血肿量60-100毫升，平均75.4毫升；GCS评分：5-8分3例，9-12分18例，13-15分36例。（2）对照组：共50例，男38例，女12例；年龄54-79岁，平均67.7岁；有明确外伤史43例，无明显诱因7例；单侧血肿37例，双侧血肿13例；血肿量60-100毫升，平均74.9毫升；GCS评分：5-8分2例，9-12分16例，13-15分32例。两组患者年龄、性别、术前GCS评分、血肿部位、血肿量等差异无统计学意义（P>0.05)。
2.手术方法：麻醉选用局部麻醉或全麻，在血肿最厚处颅骨上钻一直径约1厘米的小孔，骨孔边缘板障用骨蜡封填止血，彻底灼烧硬脑膜上血管，十字切开硬脑膜，用带侧孔的细硅胶引流管轻柔置入血肿腔，放出血肿液，用生理盐水缓慢冲洗，将血液冲洗干净后，再将血肿腔内注满生理盐水，悬吊硬膜，用双极电凝彻底止住皮缘下出血，引流管留置血肿腔内引流，另戳孔引出，缝合伤口。
3.常规治疗：术后大量补液，平均每日3000毫升。输注活血化瘀作用的中成药物，采用头低脚高位，头略偏向患侧。根据引流情况术后3-5天拔除引流管。
4.阿托伐他汀治疗：治疗组所有患者术后给予阿托伐他汀治疗。采用阿托伐他汀口服，20mg/次，1次/日。
5.观察指标：术后1个月、2个月常规复查头颅CT。根据术后复查头颅CT所显示，血肿残腔（最大层面）的厚度（T)，将脑复张的程度分为4级（Ⅰ级：T≦0.5cm，Ⅱ级：0.5cm<T≦1cm，Ⅲ级：1cm<T≦1.5cm,Ⅳ级：T>1.5cm）。比较2个不同时期两组患者脑复张程度的差异。
6.统计学方法：采用SPSS 16.0 统计学软件。等级计数资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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结果
1. 1个月时，治疗组57例中，Ⅰ级29例（50.9%），Ⅱ级13例（22.8%），Ⅲ级11例（19.3%）,Ⅳ级4例（7.0%);对照组50例中，Ⅰ级16例（32.0%），Ⅱ级8例（16.0%），Ⅲ级20例（40.0%）,Ⅳ级6例（12.0%)。两组脑复张程度差异有统计学意义（P<0.05），治疗组脑复张程度大于对照组。
2. 2个月时，治疗组57例中，Ⅰ级44例（77.2%），Ⅱ级7例（12.3%），Ⅲ级5例（8.8%）,Ⅳ级1例（1.7%);对照组50例中，Ⅰ级26例（52.0%），Ⅱ级14例（28.0%），Ⅲ级8例（16.0%）,Ⅳ级2例（4.0%)。两组脑复张程度差异有统计学意义（P<0.01），治疗组脑复张程度大于对照组。
3.治疗组患者脑复张程度1个月与2个月之间相比，差异有统计学意义（P<0.01），2个月时脑复张程度大于1个月时。对照组患者脑复张程度1个月与2个月之间相比，差异有统计学意义（P<0.01），2个月时脑复张程度大于1个月时。
讨论
慢性硬膜下血肿好发于老年人，慢性压迫使脑供血不全、脑灌注压降低、体积减小、细胞器大量退化、缺氧，出现相应的症状，如智力障碍、精神失常、记忆力减退等。
钻孔引流术是首选治疗方法【2】，能快速清除血肿腔的高纤维蛋白溶解活性的血性液体，恢复凝血机制，阻断了血肿腔的继续出血，解除脑组织的外部压力，为脑组织的复张提供了有利的条件。但因脑组织受压时间长，病理性萎缩严重，脑复张困难，术后复查颅脑CT常发现不同程度的死腔残留或局部积液，有的甚至血肿复发。高波等【3】认为慢性硬膜下血肿钻孔引流术后仍存在脑组织弹性差、复张困难，留有死腔或血肿内膜再出血导致血肿复发等情况。血肿清除术降低了脑出血后的颅内高压，一定程度上避免了脑疝的发生，但对于脑出血的神经功能损伤无明显改善，说明脑出血后血肿周围的继发性损伤是影响脑出血预后的重要因素【4】。我们认为，病理性血管生成与渗漏及硬脑膜炎症反应是慢性硬膜下血肿术后迁延难愈的最重要原因，脑萎缩与慢性硬膜下血肿互为因果，形成恶性循环链。因此，治疗慢性硬膜下血肿必须针对血肿本身和脑萎缩，采取综合措施既减轻血肿对脑组织的压迫，又要切实改善脑萎缩状况。我们对本组手术后的57例患者加用阿托伐他汀治疗，有效提高了患者的脑复张程度。本组病例中，1个月时两组患者脑复张程度差异有统计学意义（P<0.05）,2个月时两组患者脑复张程度差异有统计学意义（P<0.01），治疗组高于对照组。说明阿托伐他汀能有效改善脑组织萎缩状况，促进慢性硬膜下血肿术后脑复张，且随着时间推移，复张效果越明显。
硬脑膜下腔隙形成，局部炎症反应，血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进等因素在解释慢性硬膜下血肿致病机制方面具有重要作用【5】。阿托伐他汀是第3 代他汀类降脂药，临床试验发现，脑出血后服用他汀类药物的患者，与未服用他汀类药物的患者相比较，神经缺损恢复较快，死亡率降低【6】，阿托伐他汀可以增加大鼠脑出血后血肿周围VEGF 阳性表达，减少脑含水量，从而发挥神经保护作用【4】，阿托伐他汀通过诱导生理性新生血管形成进而加速颅内血肿吸收，缩小慢性硬膜下血肿容积并减少其复发的潜在治疗作用，促进慢性硬膜下血肿术后脑复张。
我们认为，对于老年人慢性硬膜下血肿要积极行钻孔冲洗引流术，迅速纠正血肿腔凝血机制障碍，阻止出血继续增多，降低脑出血后的颅内高压，一定程度上避免了脑疝的发生，对血肿周围的缺血组织血流进行及时有效的恢复，以及神经细胞、血管等保护，可以减轻其继发性损害。手术解除了脑组织的外部压力后，应及时行阿托伐他汀治疗，使萎缩的脑组织能够最大程度重新复张，达到最佳的治疗效果，提高患者生存质量。
参考文献
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论文作者:栾厚强1,赵曙光1栾厚强2（通信作者）
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
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