山东省文登整骨医院 山东威海 264400
动静脉内瘘是用手术的方法将患者自身肢体的动脉与相邻的静脉吻合，使部分动脉血液流入吻合后的静脉，使静脉发生动脉化，在患者的肢端皮下建立一种安全并能长期使用的永久性血管通路。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，为了维持患者内瘘的功能，达到长期使用的目的，我们对每一例患者进行了细致的观察与护理，效果满意。现总结如下。
1临床资料
我院自2014年～2015年共完成动静脉内瘘的血液透析患者1324人次，男患者 12人，女患者7人，年龄42～81岁。经过细致的观察与护理，以上患者的内瘘功能良好，使用时间均超过2年，透析效果满意。
2观察与护理
2.1动静脉内瘘手术后的护理
①术后卧床休息12～24小时。
②保持室温18～22℃，避免造瘘肢体暴露于过热或过冷环境影响血液循环。
③抬高患肢30°高于心脏水平，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿，并观察敷料有无出血情况。
④避免绷带或外固定物过紧而限制肢体活动、影响血液循环。
⑤造瘘肢体不能用于测血压、静脉穿刺、不能持重物。
⑥入睡时不可偏向造瘘侧，防止造瘘肢体受压时间过长，造成瘘内血液瘀滞发生栓赛。
⑦洗漱时应该保持患肢纱布敷料的清洁干燥，防止感染的发生。
⑧术后3日换药一次以防止感染，注意观察刀口情况。
⑨术后3天指导患者进行手的握拳运动，并逐渐进行上肢功能锻炼，促进内瘘成熟。
⑩因个体差异不同术后10～14 日酌情拆线。
2.2动静脉内瘘的穿刺技巧：
2.2.1动静脉内瘘的评估：
观察皮肤是否清洁完整，有无破溃、红疹、疮疖等感染灶；认真触摸清楚血管走向、深浅度、血管弹性，选择合适的进针点、进针角度、进针长短。感觉血流震颤强弱，必要时听诊，评估动静脉内瘘的功能。
2.2.2穿刺方法：
一般采用绳梯式穿刺法，穿刺点均匀分布在造瘘的血管上，每次穿刺均匀破坏某一局部血管弹力纤维的连续性，使血管均匀轻度扩张，避免产生血管狭窄，延长内瘘的使用寿命。条件不允许时则采用区域穿刺法。穿刺时，针尖斜面向上呈15°穿刺是日常操作中最惯用的手法，能够保证穿刺的准确率。但是由于血液透析专用穿刺针比较粗，穿刺时因皮肤组织有弹性并产生向下点压力，穿刺针斜面向上会在穿刺瞬间取走局部穿刺点的部分组织，造成拔针后无皮肤组织覆盖的圆形创伤[1]。而穿刺时针尖斜面向下挑起皮肤，虽然有皮肤组织向下压力，但是不会在穿刺瞬间取走部分组织，拔针后皮肤的皮瓣覆盖针孔，皮肤损伤呈弯月形，创面小，修复期短，对防止内瘘感染保护内瘘功能，延长使用寿命非常有利。
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2.2.3穿刺顺序
血液透析治疗时首先应建立静脉回路即先穿刺静脉，成功后根据医嘱推注肝素盐水进行肝素化，然后再建立动脉引血通路即穿刺动脉端。一些患者自体血管条件差，形成动静脉内瘘的血管比较短，需要寻找普通静脉做血液回路，在穿刺难易程度上较动脉端穿刺困难。
2.3动静脉内瘘合并症的护理
2.3.1穿刺针孔渗血：
针孔渗血较轻时，可在渗血处用纱布卷压迫3～5分钟，局部覆盖创可贴。也可用冰快局部冷敷。针孔渗血较重时则取无菌纱布一块，从边缘剥离出4~5根无菌纱布丝，搓成一根小线，环绕针孔，以螺旋式拧紧，上面覆盖无菌棉块。通过以上方法仍不能控制渗血时，应拔针更换部位重新穿刺。
2.3.2动静脉内瘘感染：
观察内瘘局部或静脉走向是否有红、肿、热、痛症状，是否伴有头痛、发热、寒战的情况，若有应及时通知医生处理。在感染初期，可以做局部冷敷以防止炎症扩散和减轻疼痛，应用抗生素等药物治疗。严格执行无菌操作制度，避免在血肿感染或皮肤破溃等感染灶处穿次。做好卫生宣教，保持内瘘手臂皮肤清洁，穿刺针孔处未愈合时避免淋湿。
2.3.3动静脉内瘘发生血栓：
主要表现为内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，完全阻塞时触摸无震颤、听诊无杂音。内瘘使用时注意不可过早穿刺，一般于造瘘术后6周方可使用。动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法，避免在同一部位反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15～20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。发现血栓形成，立即给予内瘘侧肢体保温，血栓发生在6小时之内者，可用尿激酶溶栓。
2.3.4动脉瘤：
表现为内瘘局部明显隆起或呈瘤状，严重扩张者可影响心脏功能。从内瘘成熟开始应有计划地使用内瘘，避免反复穿刺同一部位，提高穿刺技术。透析结束压迫止血力度应适当。禁止在血管瘤处穿刺，防止感染破溃。
3宣教
①透析结束后正确压迫穿刺点，一般20-30分钟，以不出血为度。
②选择合适的方法锻炼动静脉内瘘肢体，如造瘘侧肢体握松拳运动或握橡皮球。
③动静脉内瘘侧肢体不能负重。
④睡觉不能压迫造瘘侧肢体。
⑤每天和出现低血压、眩晕后应触摸血管通路震颤及搏动，如果不能触摸血管通路应用对侧耳朵听杂音。发现震颤、杂音改变时及时报告。
⑥每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤，注意个人卫生。
⑦了解血管通路感染的症状和体征。如内瘘局部或静脉走向的红肿热痛，发现通路感染的症状及体征及时报告。
4小结
动静脉内瘘虽然称为永久性血管通路，可否终身使用或使用时间长短，则根据患者自身血管情况及动静脉内瘘的维护程度的不同而异。在日常透析治疗过程中，护理人员应有计划地对内瘘进行使用，并严格遵守无菌操作原则、注意穿刺方法技巧、提高穿刺技术，减少对内瘘的损伤，充分调动患者的主动参与精神，与患者共同地对动静脉内瘘进行关注与维护，才能达到维持内瘘功能、延长使用寿命，最终达到提高患者生存质量的目的。
参考文献：
[1]杨爱晴.最新血液透析专科护理创新与临床护理应急预案及护理工作流程指导.人民卫生出版社，2013年第1版.
论文作者:张朝霞,张灵芝,连伟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/15
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