（四川省德阳市人民医院 四川 德阳 618000）
【摘要】 目的：探讨肺栓塞介入治疗放置静脉滤器的配合及护理体会。方法：回顾性分析总结4例因下肢静脉血栓脱落阻塞肺动脉造成肺栓塞的危重患者的护理配合过程，并观察治疗前、后血气分析、生命体征、胸部CT及肺动脉造影等情况。结果：4例患者经治疗后病情相对平稳，未诉明显咳嗽、气紧、胸闷、咯血、晕厥不适，双肺未闻及干湿啰音，精神食欲及大小便正常；经过后续抗感染、加强排痰、溶栓抗凝等对症支持治疗后，患者均康复出院。结论：下肢血管造影及静脉滤器的放置对患者早期病因诊断及针对性治疗具有重要价值，是预防致死性肺栓塞安全、有效的方法；对患者全面的评估、充分的术前准备、默契的术中配合、精心的术后护理是肺栓塞患者抢救成功的关键。
【关键词】 肺栓塞；放置静脉滤器；护理配合及体会
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）21-0318-03
Pulmonary embolism inferior vena cava filter placement of nursing cooperation and experience
Li Yuhong,Zhong Xiaoli,Zeng Jing.
Pneumlogy Department in People's Hospital of Deyang City,Sichuan Deyang 618000,China
【Abstract】Objective To explore the cooperation and nursing experience of intravenous filter place with pulmonary embolism Methods Retrospective analysis and summarization of four cases due to lower extremity venous thrombosis disruption of the pulmonary artery which caused pulmonary embolism in critically ill patients with care process, and observe the blood gas analysis, vital signs, chest CT and pulmonary angiography before and after treatment.Results After the treatment, 4 cases of pulmonary embolism with relatively stable condition, no obvious cough, tight gas, chest tightness, hemoptysis, syncope and other discomfort, lungs have not heard dry and wet rales, the spirit, appetite and urine are normal.With the follow-up anti-infection, strength expectoration, thrombolysis and other symptomatic support , patients were recovered and discharged from hospital.Conclusion Lower extremity angiography and venous filter placement, has important value of early diagnosis and targeted treatment for patients, also is a safety and effective method to prevent patients from fatal pulmonary embolism; The key of Pulmonary embolism with successful treatment is a comprehensive assessment, adequate preoperative preparation, tacit understanding of intraoperative coordination and careful postoperative care.
【Key words】Pulmonary embolism;Inferior vena cava filter placement;Nursing cooperation and experience
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为PE最常见类型，占PE中的绝大多数；引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。由于PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高，VTE已经构成了世界性的重要医疗保健问题，其发病率较高，病死率亦高，因此，对重点高危人群，采用相应的预防措施，确诊患者进行溶栓、抗凝、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等治疗措施是抢救肺血栓栓塞症成功的关键，下腔静脉滤器可预防致死性的肺栓塞[2]。现将我科采用肺栓塞介入治疗放置下腔静脉滤器成功救治4例肺栓塞病人的护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组4例病人均是近年德阳市人民医院收治的因下肢静脉血栓脱落阻塞肺动脉造成肺栓塞的危重患者（病案号分别为： 529767、530900、540031、568050）。本组病例年龄38岁～70岁。其中肺动脉支架术后1例，脑卒中并发肺部感染1例，产褥期并发肺部感染1例，吸烟血液粘滞度增高伴胸膜炎1例。下肢血管彩超：双小腿肌间静脉血栓形成（完全栓塞）3例，双下肢动脉粥样硬化斑块形成1例。肺动脉造影（CTA）：肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断，右肺上叶、中叶、下叶及左肺上叶、下叶动脉及分支多发栓塞。
1.2 临床表现
症状：活动后心悸、大汗，复发加重伴胸闷、胸痛、呼吸困难及气促，咳嗽、痰中带血,烦躁不安及双下肢肿胀。体征：呼吸系统（呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音）；循环系统（颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克）；全身症状（发热，多为低热，少数病人体温可达38℃以上）。肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
1.3 治疗方法
改善微循环、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、促进胃肠动力等对症支持治疗，行右下肢顺行静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，术后复查INR未见异常，继续用华法林联合低分子肝素抗凝，抗感染、解痉、抑酸护胃等治疗，使用尿激酶溶栓治疗。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1病情评估 患者肺栓塞明确，血管彩超提示双下肢深静脉栓塞，有放置下肢深静脉滤器指征，防止血栓脱落再次发生肺栓塞危及生命。充分评估患者是否存在严重心脏病、心肺功能严重不全、身体极度虚弱无法耐受，近期大咯血等明显禁忌。查看胸部CT及肺动脉造影，了解患者生命体征、动态心电图，凝血图七项等情况。
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2.1.2用物准备 DSA透视摄片设备、下肢静脉滤器、下肢静脉滤器推送器、5F导管鞘、酒精、碘伏、无菌棉球、纱布、碘克沙醇、2%利多卡因，1:10000肾上腺素等急救药品。
2.1.3患者准备 检查前向患者及家属详细讲解该治疗的目的、意义、操作程序、注意事项，消除其紧张心理，患者及家属均有手术意愿。询问有无过敏史，术前禁食禁饮4～6小时，常规备皮。
2.2 术中护理
2.2.1介入治疗配合 连接各监护设备，中流量吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予药物，经右足背静脉注入碘克沙醇40ml透视并摄片后常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局麻后，穿刺右股静脉成功，置入5F导管鞘，行下腔静脉DSA检查，扩张穿刺道直径达10F，经导丝引导插入下腔静脉滤器推送器外套管，置入下腔静脉滤器，透视下再次定位并退出外套管，下腔静脉滤器打开顺利，无移位。再次DSA检查：下腔静脉滤器位置满意。退出下腔静脉滤器推送器压迫止血10分钟，全程协助医生进行无菌操作，完成行右下肢顺行静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术。
2.2.2严密监测病情变化 全程动态监测患者意识、表情、肢体活动情况、心率（HR）、呼吸(RR)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2),心电监护12～24小时。
2.3 术后护理
2.3.1观察疗效及术后并发症 按照前述观察指标继续观察，全程心电监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压和血气、APTT等，各项生命体征平稳，病人无不适即拔管，拔管后压迫止血15分钟，局部加压包扎。观察穿刺部位有无渗血和右下肢动脉搏动情况，观察四肢感觉及运动功能，大面积PTE介入治疗后应转入ICU监护。
2.3.2限制肢体活动 绝对卧床休息，下肢不能过度屈曲、活动、禁止下肢按摩，避免在下肢常规输液。
2.3.3增强急救意识 减少搬动，移动时须带好抢救设备，如简易呼吸器、吸氧设备、抢救用药等。
2.3.4指导患者自我管理 教会患者自我监测下肢腿径并做好记录，评估治疗效果，遵医嘱口服华法林，防止穿刺处渗血、滤器上血栓形成，防止下腔静脉穿孔、下腔静脉滤器的脱落和移位及再次栓塞等并发症的发生[3]。避免大便、咳嗽、屏气等的用力。
2.3.5做好护理记录 记录患者病情变化，各项治疗、护理措施落实情况及效果，鼓励患者饮水，加快造影剂的排泄。
3.结果
肺血栓栓塞症在溶栓、抗凝、血栓摘除术后为防止下肢静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下肢静脉滤器，其疗效比较显著，置入滤器后如无禁忌症，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。4例患者经治疗后病情相对平稳，未诉明显咳嗽、气紧、胸闷、咯血、晕厥不适，双肺未闻及干湿啰音，精神食欲及大小便正常。经过后续抗感染、加强排痰、溶栓抗凝等对症支持治疗后，患者均康复出院。
4.讨论
肺栓塞的症状多种多样，但均缺乏特异性，症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，临床上对于存在血栓调节因子异常、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏以及创伤、骨折、外科手术后、脑卒中、妊娠、产褥期、吸烟、血液粘滞度增高等VTE高危因素的患者[4]，预防与急救措施尤其重要，应当给予充分关注。本组病例因具有不同的肺基础性疾病而出现相应的呼吸系统症状且均伴发不同程度的肺栓塞，4例患者均有不同程度的下肢静脉血栓形成。对此，我们在积极的改善微循环、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等对症支持治疗下行右下肢顺行静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术以防止血栓脱落发生新发肺栓塞从而危及生命起到了一定作用，也在4例肺栓塞患者的成功救治中获得以下体会。
4.1 了解肺栓塞介入治疗及放置静脉滤器的治疗价值
当患者发生肺栓塞时往往紧张、恐惧，有濒死感，因此，应当了解并告知患者该治疗方法的目的、操作过程、治疗价值以及与传统治疗方法比较所存在的优势，由此，患者及家属往往容易接受，利于抢救配合。其治疗价值和优势为：右下肢顺行静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术具有多功能性、可视性、预防根治性特点。因而，在床旁监护条件下进行介入治疗，操作方便、治疗安全性高，能在短时间内做出肺栓塞的病因诊断和治疗，尤其适用于下肢静脉血栓引发的肺栓塞。另外，通过放置静脉滤器，为防止下肢静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉起到一定的预防作用，有良好的治疗意义。
4.2 熟悉放置静脉滤器介入治疗的操作常规
熟悉放置静脉滤器介入治疗的特点、操作常规及流程，熟悉操作医生的操作习惯及手法便于密切配合，做到心中有数、有序抢救、忙而不乱，提高抢救的时效性。
4.3 护理配合注意事项
尽管介入治疗对肺栓塞查因、针对性预防有一定疗效，但因其为侵入性操作，仍然存在一定的风险，因此，在配合中要注意：
4.3.1建立有效静脉通道，保持良好麻醉状态 遵医嘱给予药物，经右足背静脉注入碘克沙醇40ml透视并摄片后常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局麻后，穿刺右股静脉成功，术中适时追加局麻药，减少刺激，便于操作，提高安全性。
4.3.2密切观察病情变化 术中全程动态监护，出现以下情况应及时提醒操作者暂停操作予以纯氧吸入，待恢复监测前水平再操作：（1）HR＞150次/min或＜60次/min；（2）心律失常；（3）收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞110mmHg；（4）Sp02＜60%。
4.3.3严格无菌操作原则 以减少侵入性操作并发的感染，遵医嘱合理使用抗生素。
4.4 加强护理管理
右下肢顺行静脉造影+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入技术除与操作医生的技术水平有关，也与良好的护理管理密不可分。优质的护理、默契的配合可以明显缩短检查治疗时间，提高检查治疗安全性，减少并发症的发生，真正的做到及时、准确的救治。因此，术前应全面评估患者病情、做好充分的术前准备；术中严密监护，熟悉检查操作规程，密切配合；术后密切观察病情变化，指导患者自我监测、自我管理提高治疗依从性，防止再次栓塞的发生。
总之，急性肺栓塞是继心肌梗死和中风之后的第三大最常见急危重症，危害性极大，可迅速出现呼吸困难、气促、烦躁不安惊恐甚至频死感甚或发生猝死，及时解除肺血管栓塞是行之有效的方法[5]。引起肺血栓栓塞症的血栓大部分来源于下肢深静脉，栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响[6]，因此，下肢血管造影及静脉滤器的放置对患者早期病因诊断及针对性治疗具有重要价值，是预防致死性肺栓塞安全、有效的方法。同时，对患者全面的评估、充分的术前准备、默契的术中配合、精心的术后护理，加强术后回访是肺栓塞介入治疗患者抢救治疗成功的关键。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2012:79.
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[3]宋冰，侯鹏，谷川.永久性下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓综合治疗中的临床意义[J].生物医学工程与临床，2009，13（02）：134-136.
[4]陆再英，钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2012:80.
[5]李岚，罗天友.肺栓塞诊断的影像学研究进展[J].重庆医学，2014，27（043）：3662-3663.
[6]陆再英，钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2012:81.
论文作者:李玉红,钟晓莉,曾静
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/4
标签：静脉论文; 滤器论文; 下肢论文; 患者论文; 造影论文; 栓塞论文; 血栓论文; 《医药前沿》2017年7月第21期论文;