黄丽仪1张泽键2通讯作者王细生2万淑科2彭乃雄2杨轶凡2
(1深圳市龙华新区观澜人民医院手术室广东深圳518000；
2深圳龙华新区市观澜人民医院泌尿外科广东深圳518110)
【关键词】低温；后腹腔镜；肾部分切除术
【中图分类号】R31852【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0175-02
随着腹腔镜设备及技术的不断进步、手术技巧的不断提高,使腹腔镜技术在泌尿外科的应用变得越来越广泛,腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）逐渐成为治疗肾脏实质性小肿块的一种发展趋势。阻断肾动脉的LPN肾功能与缺血时间密切相关,常温下肾缺血时间认为应少于30min,否则会引起永久性的肾功能损害［1］。在临床实践中,只要肾实质的温度保持在20～25℃之间，就可以起到保护肾功能的作用［2］。2008年4月～2012年4月我们采用低温阻断肾血流的方法成功完成27例LPN术，均保留肾脏,取得了满意的效果,现报告如下:
1资料与方法
11一般资料:本组患者27例,肾错构瘤16例(直径4～7cm)，男11例，女5例，小肾癌11例(2～4cm，临床分期T1a期)，男7例，女4例。平均年龄35岁(20～72岁)。病程平均32年（1～6年）。肾错构均为单侧,左肾7例,右肾9例；小肾癌均为单侧，左肾6例，右肾5例。3例小肾癌为体检时发现，其余患者临床均有腰部胀痛不适或排无痛性肉眼血尿病史,肾功能正常,经术前的CT检查,所有患者均主动要求手术,术后病理确诊。患者术前均行泌尿系彩超、静脉肾盂造影、CT、双肾肾图检查明确诊断及了解分肾功能，术前备无菌生理盐水冰屑。
12方法:所有患者采用气管插管全麻,健侧卧位,抬高腰桥。采用后腹膜入路,在腋中线髂前嵴上2cm处作第一个切口,用可视后腹膜扩张器扩张后腹膜腔5~10分钟,置入10mm的Trocar。在腋前线第12肋缘下作第二个切口,置入10mm的Trocar。在腋后线第12肋缘下作第三个切口,置入5mm的Trocar。从第一切口充入二氧化碳气(13~14mmHg)。游离腹膜后间隙打开Gerota筋膜,游离部分肾脏。通过10mm的Trocar穿刺套管通道，用腹腔镜吸引器向肾脏周围注人无菌生理盐水冰屑，10分钟后测肾脏局部表面温度为12~18℃时夹闭血管钳并开始计时,阻断肾蒂前静脉滴注肌苷2g。按术前设计的切除范围行肾部分切除术。距边缘约10cm处完整切除肿瘤及切缘组织,将肿瘤及表面肾周脂肪整块切除,同时将切缘肾组织送冰冻切片证实切缘阴性。术中间断测肾脏表面温度、补充冰屑。集合系统用4~0可吸收线连续缝合，创缘用3~0可吸收线间断缝合，创面彻底止血后松开血管夹，确定创面无活动性出血，肾脏张力和色泽恢复逐渐正常，取出标本后送病理检查。缓慢降低气腹压力，再次观察创面，确定无活动性出血后留置引流管，拔除各穿刺Trocar，逐层关闭切口。
2结果
27例患者均顺利完成手术,平均阻断肾蒂时间为25min(20～40min)。切除范围达半肾者11例、超过1/3肾者10例,少于1/3肾者6例。本组术中、术后均无明显出血,平均出血量约70mL,无排肉眼血尿。26例4～5d拔除引流管,8～10d出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例7cm肾错构瘤患者术后出现漏尿(24h量约70mL),保留引流管,15天后痊愈出院。本组均无严重并发症发生，24例病人获得随访,3例失随访(1例为小肾癌，2例为肾错构瘤)，平均随访时间22个月，肾癌患者随访24个月无局部复发及转移。
3讨论
对于早期肾肿瘤的治疗，越来越多的泌尿外科医师倾向于采用保留肾单位的LPN术。Fergany等［3］大样本、长期的随访表明,早期的肾肿瘤患者行保留肾单位手术治疗,在保留了患肾功能的同时,也获得与肾根治性切除术相当的肿瘤治疗效果,以往限制肾部分切除术大量开展的主要原因是：术中出血和肾脏创面缝合止血困难。在常温下阻断肾血流肾脏热缺血时间越长,对肾功能的损害就越大。
然而，阻断肾蒂血管后必须面对的一个重要问题就是热缺血对肾脏可能造成损伤。Caceres等人认为［4］，在开放手术中，热缺血时间控制在10分钟内的基本不会对肾脏造成损伤；在30min内的可对肾脏造成可逆性的损伤；超过30min的，对肾实质造成不可逆损伤的危险性随着缺血时间的增加而快速增加；超过60min的，对肾脏造成不可逆的损伤。近期国外的研究也证实［5］，腹腔镜肾脏部分切除术中肾热缺血时间超过30min的，对肾脏造成的损伤不能完全恢复。
因此，在目前临床工作中，一般认为肾热缺血时间应控制在30min内。
目前来说，减轻阻断肾蒂血管所引起的肾热缺血损伤，一般处理原则有两种：一是尽量缩短肾热缺血时间，控制在30min以内；二是在术中进行肾原位低温保护，肾低温可降低肾脏的代谢活动，从而达到保护肾小管细胞、将肾缺血损伤降到最低的目的。目前的研究表明［6］［7］，在5~20℃的低温状态下，肾脏的其代谢活动明显的降低。在10~25℃的低温状态下，肾脏可以耐受长达3h的缺血时间而不会出现永久性的损害［8］。因此，当估计术中肾缺血时间可能超过30min时，肾低温保护是必须的。保留肾单位的开放手术可通过暂时阻断肾蒂血流和局部放置冰屑降温以达到术中低温环境，以避免肾热缺血损伤。原位肾低温保护逐渐成为目前腹腔镜肾部分切除术发展的重要技术之一。
综上所述,我们认为后腹腔镜下肾部分切除术安全、有效、可行,在严格选择适应证情况下，在具备腹腔镜技术的地区可作为常规手术方法应用,但仍需对保留侧肾功能进行大样本、多中心、长期随访，以确定该方法的安全性及可靠性。
参考文献
［1］Janet schek G.Laparoscopic Partial Nephrectomy for RCC:How can we avoid ischemic damage of the renal parenchyma.［J］.Eur Urol,2007,52:13031305
［2］Ramani AP,Ryndin I.Lynch AC,etal.Current concepts in achieving renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int,2006,97:342344
［3］Fergany AF,Hafez KS.Longterm results of nephron surgery for localized renal carcinoma:10year followup［J］.J Urol,2000,163:442445
［4］Caceres F;Nunez-Mora C.Laparoscopic partial nephrectomy,Actas Urol Esp.2011，35（08）:48793
［5］Porpiglia F,Renard J,Billia M,Is renal over 30 minutes during Laparoscopic partial nephrectomy possible one-year results of Prospective study［J］.Eur Urol,2009,52:11701178
［6］Wickman JE,Hanley HG,Joekes AM.Regional renal hypothermia［J］.Br J Urol39,1967:727743
［7］Froghi S;Ahmed K;Khan MS etal.Evaluation of robotic and laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumours［J］.BJU Int.2013,27:14641468
论文作者:黄丽仪1张泽键2通讯作者王细生2万淑科2彭乃雄2杨轶凡2
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
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