中南大学湘雅二医院骨科 湖南 长沙 410011
摘要 目的 分析并评价关节腔内应用氨甲环酸联合夹闭引流管护理对初次全髋关节置换术后控制出血量的作用和效果，探讨其有效性和安全性。
方法 本研究采用前瞻性随机对照研究的方式实施。选取2018 年1月至2018 年12 月于中南大学湘雅二医院骨科四病区诊断并治疗的96例初次接受全髋关节置换术的患者，按照不同的止血措施随机将其分为处理组48 例和对照组48例。两组患者术前均给予氨甲环酸1.0g静脉滴注。术中安置引流管后，处理组给予的止血措施是将稀释于20ml生理盐水的1.0g氨甲环酸通过引流管向关节腔内局部灌注，后马上夹闭引流管4小时，再开放引流的护理方法；对照组采用持续负压引流，未予以氨甲环酸局部注射的护理措施。分析两组患者术后引流量和不同时间段血红蛋白含量的差异，统计两组发生深静脉血栓、感染、药物不良反应（如头晕头痛、视物模糊、恶心呕吐等）的病例数，评价护理措施的有效性和安全性。
结果 与对照组相比，处理组患者术后引流量少，不同时间段血红蛋白含量显著优于对照组，差异均具有统计学意义（P< 0.05）。处理组术后深静脉血栓、感染和药物不良反应的发生率无明显增加。
结论 关节腔内局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭护理的治疗措施能够显著减少初次接受全髋关节置换术患者的术后出血量，有利于临床有效的控制全髋关节置换术后出血；且不增加术后深静脉血栓、感染和药物不良反应的发生率，安全可靠，因此值得临床推广。
关键词：初次全髋关节置换术；氨甲环酸；关节腔局部注射；联合夹闭引流管护理；术后出血控制；安全性评价
0 引言
人工全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)能够改善中晚期髋关节疾病患者的疼痛，恢复关节的稳定性，增强肢体功能，提高生活质量，其疗效己经得到广大骨科临床医生和患者的认同，现已成为在世界范围内广泛开展的成熟手术方式[1-3]。人工全髋关节置换术失血量较大，围术期总失血量在700-2000 mL 不等，而输血率高达16%-37% 。大量失血可增加患者的围术期风险和经济负担，输血会增加患者的经济负担，而且存在溶血性输血反应、感染血液传播性疾病如肝炎、梅毒、艾滋病等传染病的风险。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。但是，关节腔内局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭处理对术后失血量的影响尚无明确的定论。本文对96 例患者进行前瞻性随机对照分析研究，以2018 年1月至2018 年12 月于中南大学湘雅二医院骨科四病区诊治的行初次全髋关节置换术的患者为研究对象，按照不同的止血措施进行分组比较，探讨关节腔内应用氨甲环酸联合夹闭引流管护理对初次全髋关节置换术后控制出血量的作用和效果，评价其有效性和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。病例纳入标准：①均为初次接受全髋关节置换术；②均在知情下参与本次研究。病例排除标准：①对氨甲环酸过敏者；②术前贫血或凝血功能障碍者；③血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后；④精神障碍者。2018 年1月至2018 年12 月期间我院收治并符合纳入标准的初次接受全髋关节置换术的患者共96例，通过计算机产生随机数并按照 1:1比例分为处理组和对照组，每组 36 例。处理组中有男性29 人、女性19 人，平均体重为（53.76±15.09）kg，平均年龄为（61.33±10.74）岁，平均病程时间为（9.56±3.12）年。对照组中有男性31人、女性17人，平均体重为（56.79±12.03）kg，平均年龄为（59.01±11.58）岁，平均病程时间为（8.71±4.52）年。两组患者性别、体重、年龄、平均病程、等一般资料料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 处理方法
1.2.1 术前处理 所有患者术前均行双下肢静脉超声筛查，排除血栓形成，每日监测血压，高血压患者给予规律降压治疗，术前血压控制在 130/80 mm Hg以内。
1.2.2 手术方法 全麻下，患者取侧卧位，切皮前30分处理组和对照组均给予氨甲环酸1.0g静脉滴注。以髋关节后外侧入路，选择生物型假体（强生公司，美国）置换。手术全程控制性降压。
1.2.3 术中处理 放置引流管后，处理组给予关节腔内局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭的护理方法。对照组未应用关节腔内局部氨甲环酸注射，仅通过引流管注入生理盐水20mL至髋关节腔内，保持引流管通畅。
1.2.4 术后治疗 两组患者在手术后48 小时拔出引流管。术后 12h启动抗凝治疗，同时皮下注射低分子肝素0.2 mL。
1.3 观察指标
记录两组患者术后48小时内引流的出血量，以及术后 3 天内血红蛋白含量的检测值。术后1周天及3个月行下肢静脉彩超检查有下肢深静脉无血栓形成。同时住院期间密切观察患者双下肢的肿胀、疼痛等不适症状，出院后加强与患者的随访联系，出现异常状况紧急检查下肢血管彩超。记录患者住院期间有无发热、白细胞升高、切口流脓等感染征象。统计头晕头痛、视物模糊、恶性呕吐等药物不良反应的发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 术后引流量 与对照组相比，处理组接受局部注射氨甲环酸联合夹闭引流管护理的患者术后48小时引流量明显减少，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。
2.2 术后血红蛋白含量 处理组采用关节腔内灌注氨甲环酸并夹闭引流管护理措施后，患者术后不同时间段血红蛋白含量均显著高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。
2.3 不良反应 本研究中所有患者均未输血，均没有发生下肢深静脉血栓形成、感染等不良情况，均未出现与氨甲环酸相关的药物不良反应。
3. 讨论
人工全髋关节置换术是用人工假体替换病变髋臼和股骨头的一种手术，是治疗髋部关节病变的有效方法，也是一种很好的股骨头坏死终末期的治疗方法。人工全髋关节置换术常可伴随大量失血[5-9]。随着日益增长的人民群众的医疗需求增加，临床用血量也在逐年增长。输血不但增加医疗机构的负担，也增加患者的经济负担，而且输血存在免疫反应、传播疾病、容量负荷过重等相关风险性。所以减少人工全髋关节置换术的失血量，降低患者的输血率，对临床医疗工作有重要意义。
氨甲环酸是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用[10-12]。Benoni 等人在1995年就发现，松止血带前静脉滴注氨甲环酸可降低膝关节置换术后的失血量，可明显降低临床输血的需求。随着对髋膝关节术后失血量的认识逐渐增多，氨甲环酸的有效性及安全性得到了越来越多的关注[13-15]。目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。目前静脉滴注是氨甲环酸在全髋关节置换术中的最主要用法，国外已有大量文献研究静脉用药在全髋关节置换术中的有效性与安全性。文献报道相关前瞻性随机对照研究的结果显示氨甲环酸2-3 g局部应用可以有效减少出血、降低输血率。根根据我国氨甲环酸在髋膝关节置换术中应用的专家共识[16-17]。本文研究结果显示处理组局部应用氨甲环酸注射联合夹闭引流管护理的患者术后失血量明显少于对照组，且术后不同时间段血红蛋白含量显著高于对照组（P< 0.05）。而且，我们的研究也发现，虽然通过局部应用氨甲环酸増加了总用药量，但并未增加术后下肢深静脉血栓形成以及术后感染发生的比率,也没有增加不良反应的出现频率。因为氨甲环酸本身不会增加纤维蛋白的合成，故而不会使得接受全膝关节置换术患者处于血液高凝状态，最终也不会增加血栓风险[18-20]。
综上所述，局部应用氨甲环酸的主要优势在于药物直接作用到手术出血区域中，局部药物的利用浓度显著上升。局部应用氨甲环酸联合术后引流管夹闭护理也能够降低下肢静脉血栓发生率，避免静脉给药造成的纤维蛋白受阻情况出现。另外，局部应用氨甲环酸并术后引流管夹闭的护理方式还能够提高血红蛋白含量[6]。但本研究样本量有限，尚需要大样本的前瞻性随机对照研究来验证此次结果。
4. 结论
氨甲环酸局部注射关节腔后夹闭引流管可有效控制初次人工全髋关节置换术后失血量。在术前静脉使用氨甲环酸的基础上，局部关节腔注射氨甲环酸联合夹闭引流管4小时的护理措施，并不会増加术后深静脉血栓形成和感染的发生率，也未明显增加药物的不良反应。因此，关节腔内局部注射氨甲环酸联合引流管夹闭护理是一种安全有效的控制初次全髋关节置换术后出血的措施，值得临床推广。
参考文献
[1]刘辉,信维亮.关节腔内注射氨甲环酸对人工膝关节置换术后康复的影响[J].中国医药指南,2019,17(14):117-118.
[2]江玲军,韩大伟,雷新环,等.关节腔联合切口内注射氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术围术期失血量的影响[J].现代实用医学,2019,31(04):485-486.
[3]张新康.关节内注射氨甲环酸对于全髋关节置换术患者预防术后失血的影响分析[J].临床检验杂志(电子版),2019,8(01):122.
[4]郭永传,娄茜华,马守战,等.关节腔周围注射联合静脉应用氨甲环酸对初次全髋关节置换术后隐性失血的影响[J].河北医科大学学报,2018,39(11):1287-1290+1295.
[5]崔建军,李肃红.氨甲环酸对减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效观察[J].双足与保健,2018,27(19):133-134.
[6]和佳,宋恒义,董智.不同氨甲环酸给药途径对初次单侧人工全膝关节置换术后失血量及膝关节功能的影响[J].湖南师范大学学报(医学版),2018,15(04):44-46.
[7]庞勇.在人工膝关节置换术中静脉注射氨甲环酸对减少术后失血的临床效果[J].中国处方药,2018,16(08):59-60.
[8]豆太.氨甲环酸术前静脉滴注联合术中关节内注射对全膝关节置换术围手术期失血量影响[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(60):78.
[9]夏国仁,李业海,刘庆.氨甲环酸腔内注射对股骨粗隆间骨折闭合髓内钉内固定潜在失血量的影响[J].安徽医药,2018,22(06):1148-1151.
[10]夏秋锦,程琳,钟玉钰.关节腔内注射氨甲环酸对单侧人工全膝关节置换术后引流量的效果观察[J].临床合理用药杂志,2018,11(17):11-12.
[11]汤瑞新,唐淼,周烨.氨甲环酸联合肾上腺素局部应用减少THA术后失血量的效果分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(06):602-603.
[12]罗兵,袁毅,杨家福,等.关节腔注射氨甲环酸并夹闭引流管对膝关节单间室骨性关节炎单髁置换术后出血量的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(06):579-582.
[13]吴博,季卫平,陈继营,等.氨甲环酸静脉联合关节腔内注射后引流管夹闭时间对Superpath人工全髋关节置换术失血量的影响[J].中国现代医生,2018,56(16):27-32+36.
[14]王体惠,王旭,王晓露,等.氨甲环酸与血凝酶关节腔内注射在全膝关节置换术中的应用研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2018,12(03):356-362.
[15] Fujita K，Makimoto K，Mawatari M. Three-year follow-up study of health related QOL and lifestyle indicators for Japanese patients after total hip arthroplasty [J]. J Orthop Sci，2016，21（2）：191-198.
[16] Rodriguez JA，Deshmukh AJ，Rathod PA，et al. Does the direct anterior approach in THA offer faster rehabilitation and comparable safety to the posterior approach [J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（2）：455-463.
[17] Lavernia CJ，Iacobelli DA，Brooks L，et al. The Cost-Utility of Total Hip Arthroplasty： Earlier Intervention，Improved Economics [J]. J Arthroplasty，2015，30（6）：945-949.
[18]张家恺, 梁培雄, 刘忠. 局部使用氨甲环酸联合肾上腺素对全髋关节置换术后失血量的影响[J]. 临床骨科杂志, 2017,2(1):18-22.
[19]张森, 邹坤明, 单海洋, 关节腔内注射氨甲环酸联合术后引流管临时夹闭对人工全髋关节置换术效果的影响[J]. 新乡医学院学报, 2017,22(5)552-558.
[20]吴博, 季卫平, 陈继营,氨甲环酸静脉联合关节腔内注射后引流管夹闭时间对Superpath人工全髋关节置换术失血量的影响[J]. 中国现代医生, 2018,5(1):27-32,36.
论文作者:段艳花, 贺娜
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/31
标签：关节论文; 术后论文; 患者论文; 膝关节论文; 局部论文; 静脉论文; 置换术论文; 《护理前沿》2019年第05期论文;