腹腔镜结直肠癌根治术后乳糜漏的诊治论文_张文梁1郭洵2王立波3张婷1康振华*1

1吉林大学第一医院结直肠肛门外科吉林长春130031；

2吉林大学第一医院高压氧吉林长春130021；

3吉林大学第一医院医保办吉林长春130021

通讯作者：康振华， 男（1975年）汉族，副主任医师，研究方向：肿瘤免疫。

【摘要】

目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术后乳糜漏易发因素及诊治经验。方法：回顾性分析2006年12月至2012年12月入组的479例腹腔镜结直肠癌根治术病人的临床资料。比较不同部位（右半、左半结肠与直肠）、不同性别、不同肿瘤分期腹腔镜结直肠癌根治术后腹腔乳糜漏的发生率。结果：共有21例患者（4．4％）术后发生腹腔乳糜漏，右半结肠根治术后腹腔乳糜漏的发生率为107%（8/75），显著高于左半结肠的26%（3/117）和直肠的3．5%（10/287）（P<005）。与性别及肿瘤不同分期无明显相关性。其中20例患者经禁食、肠外营养、静脉使用生长抑素等保守治疗方法治愈，1例经行腹腔镜下腹腔淋巴管漏口结扎术治愈。结论：腹腔镜下根治性右半结肠切除是术后发生腹腔乳糜漏的高危因素；保守治疗是处理术后腹腔乳糜漏的有效方法。

【关键词】腹腔镜；结直肠癌； 根治手术； 乳糜漏

【中图分类号】R57463

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12018801

腹腔镜结直肠癌根治术目前已经在全世界得到了广泛的应用，其安全性及可行性已得到证实,是未来手术的发展趋势。乳糜漏是后腹膜区域手术后一少见并发症，多继发于腹主动脉瘤修补及泌尿生殖系肿瘤后腹膜淋巴结清扫术后［1］。近年来，随着结直肠癌标准根治术(D3)的普及，术后并发腹腔乳糜漏者日渐增多，由于其早期症状并不典型．到确诊时经常已合并较严重的水、电解质和肠道功能紊乱及营养障碍．应引起临床医师的高度重视。现总结吉林大学第一附属医院结直肠肛门外科2006年12月至2012 年12月入组的479例腹腔镜结直肠癌根治术后腹腔乳糜漏的诊断和治疗经验，并结合文献对其临床特征及治疗方法进行探讨。

1资料与方法

11病例资料：

总结我科自2006年12月~2012年12月间共施行的479例腹腔镜结直肠癌根治手术，其中男性293例，女性186例，年龄（568±144）岁。肿瘤TNM分期：Ⅰ期67例，Ⅱ期177 例，Ⅲ期235例。施行腹腔镜右半结肠（右半结肠加横结肠）癌根治术75例，左半结肠（左半加乙状结肠）癌根治术117例，直肠癌根治术287例；均由同一专业组医师以相同手术器械完成D3淋巴清扫。其中右半结肠癌组检出淋巴结（284±117）枚，左半结肠癌组检出淋巴结（216±134）枚，直肠癌组检出淋巴结（213±108）枚。

12诊断、观察方法：

术后密切观察引流液颜色及量，发生乳糜漏时，一般腹腔引流量术后前3天减少，后又逐渐增多，特别于进食后明显增多；引流液常呈乳白色、灰白色或黄色浑浊状，此时应进行乳糜试验，记录出现及持续的时间，持续双套管冲洗引流。及时涂片和培养，合并细菌及真菌感染，相应药物治疗。引流液变白，再行涂片和培养，根据引流量，决定拔管时机。

13治疗方法：

分为保守治疗及手术治疗，保守治疗要点包括：①禁食水，肠外营养支持，静脉使用生长抑素，引流量减少后，逐渐进低脂、高蛋白、高维生素饮食，继而过渡为正常饮食。②应用抗生素、抗真菌药治疗腹腔感染。③每天记录引流量及性状，保持引流管通畅。④引流液<50 ml／d，超声检查无腹腔积液时可每天拔除23厘米引流管，至完全拔除。手术治疗方法为腹腔镜下淋巴管瘘口结扎术并局部喷洒医用胶［2］。

14统计学方法

用χ２检验比较不同组别间乳糜漏发生率的差异，应用SPSS 19．0统计软件包进行统计分析。

2结果

21乳糜漏的发生：

在本组479例入组病例中，共有21 例（44%）术后发生乳糜漏，发现时间为术后第1～10天， 平均43天。每天腹腔引流量20～2300（平均154）ml。有12例（571%）患者出现相关合并症， 分别为腹胀2例（167%）， 腹泻1例（83%）；切口感染2例（167%），低蛋白血症7 例（583%）。

其中腹腔镜右半结肠根治术（右半结肠加横结肠）后腹腔乳糜漏的发生率为10．7%（8 /75），左半结肠（左半加乙状结肠）为26%（3 /117），直肠为3．5%（10 /287）。右半结肠根治术后腹腔乳糜漏发生率明显高于另两组（P<005）。

病例中男13 例（44%），女8 例（43%），年龄36～78（平均559）岁.Ⅰ期3 例（45%），Ⅱ期7 例（39%），Ⅲ期11例（47%）。乳糜漏发生率在不同性别、肿瘤不同分期组间比较，差异无统计学意义（P>005）。

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22治疗结果：

21例乳糜漏患者中20例（952%）经用前述保守治疗方法后治愈，另1例系腹腔镜右半结肠根治术患者，术后第1天即出现乳糜漏，经给予上述保守治疗后，引流量仍逐日增多，最大量达每日2300毫升，于术后第六天行腹腔镜下探查，行腹腔淋巴管瘘口结扎术并局部喷洒医用胶，术后七天拔除腹腔引流管治愈。

全部21例病人均治愈，无术后死亡，平均治愈时间101± 49d。

3讨论

乳糜漏是腹腔镜结直肠癌根治术后较少见的并发症之一，其预防关键是熟悉淋巴系统解剖和变异情况，尽可能避免术中损伤。肠干的临床应用解剖：肠干是由收集腹腔内不成对器官淋巴结的输出管所组成。肠干多数位于降主动脉的左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内，以腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结的输出管为主所构成。在右肾动脉的下方有时也存在较大的淋巴管，末端多数与腹膜后淋巴结和肠系膜下淋巴结相连，终端常与右腰干汇合成共干。在行腹腔淋巴结、肠系膜根部和肠系膜上淋巴结清扫时，应注意结扎其远端（深部）的淋巴输出管；在行胰头、十二指肠降部、右肾区域的手术时，在右肾动脉的下方，常有较大的淋巴管存在，应注意防止伤及；在T12～L2椎体前（特别是第2腰椎椎体的右前方）应防止伤及肠干或左腰干。左腰干、右腰干的应用解剖：左腰干沿降主动脉外侧，伴左腰升静脉在腰动脉前面上行。右腰干沿下腔静脉右侧伴右腰升静脉上升。在T12～L2椎体节段行结直肠癌分离输尿管等手术时，应防止伤及［3］。

乳糜漏的诊断要点：乳糜漏使含大量脂蛋白和电解质的淋巴液丢失，最终引起严重营养不良和水、电解质失调，易并发感染，应力争早期发现。乳糜漏是腹膜后壁淋巴管道损伤所致，如术中发现术野有清白色液渗出，应考虑为乳糜液，清除干净后又再出现，即可明确为乳糜漏，应立即认真、确实结扎或缝扎清白色液渗出创面，直到无液渗复出为止。术后应密切观察引流液性状，若为白色，即可考虑发生了乳糜漏。行涂片及乳糜定性试验检查，即可明确，但需与胰漏及吻合口漏相鉴别［4］。

术后腹腔乳糜漏的治疗：本组中952%病例均经非手术治疗痊愈，包括：①通过禁食或控制进食量，进食高蛋白低脂饮食及不经淋巴管吸收就可直接进入门静脉系统的中链脂肪酸，可使肠道休息，减少淋巴液的产生，减少乳糜漏出量，以利淋巴管破裂口的愈合。②全静脉营养(TPN)可提供人体每天必需的营养物质，改善营养状态，防止乳糜的产生，维持机体代谢和内环境平衡，为组织修复和破裂口愈合，提供必要的保证。生长抑素是全消化道分泌抑制剂，肠外营养联合生长抑素是治疗乳糜腹水的有效方法之一。③维持双套管引流通畅，减低腹压，预防切口裂开；利于胃肠道功能恢复，减少乳糜腹水合并感染及感染后引起的全身中毒症状。④乳糜漏患者因大量淋巴液丢失，可引起体内淋巴细胞功能明显低下，导致真菌或细菌感染，甚至危及生命，因此须加强抗感染治疗。观察引流液若为浑浊、灰白色及灰黄色，应有感染存在，此时应取新鲜的引流液作真菌、细菌涂片及培养和药敏试验，持续双套管冲洗引流，联合抗生素应用，待结果回报，根据药敏结果选择敏感抗真菌及细菌药物，局部或全身应用。对于下述情况：①淋巴液每日漏出量大(>500 ml/d)、持续时间长、无减少倾向者；②淋巴造影大淋巴管破口漏出者；③腹水增长迅速且保守治疗3～4周疗效不佳者，应考虑手术治疗，以结扎漏出部位为首选［5］。本组中有一例病人采用手术治疗痊愈，手术治疗方法为腹腔镜下淋巴管瘘口结扎术并局部喷洒医用胶。

　本组研究中，乳糜漏发生率在不同性别、不同TNM分期间无统计学差异，但右半结肠癌组明显高于左半结肠癌组和直肠癌组，进行腹腔右半结肠根治切除术特别是D3术时，需清扫肠系膜上血管旁淋巴结， 本组右半结肠癌根治术平均检出淋巴结数目多于左半结肠癌及直肠癌组，故右半结肠切除是术后乳糜漏的高危因素。在行腹腔镜结直肠癌根治术时，我们大多采用超声刀而少用结扎，这可能是乳糜漏发生的因素之一。因此术中可采用超声刀两步离断，对于可疑大的淋巴管可采用钛夹或生物夹夹闭。手术操作完成后对淋巴管聚集之创面喷洒医用或生物蛋白胶，可尽量减少腹腔乳糜漏的发生。

参考文献

［1］van der Gaag NA，Verhaar AC，Haverkort EB，et al.Chylous ascites after pancreaticoduodenectomy: introduction of a grading system. J Am Coll Surg，2008,207(5):751757

［2］卢星榕,林惠铭，池畔．结直肠肿瘤根治术后腹腔乳糜漏的诊治．中华胃肠外科杂志，2010，13(11)：808—810．

［3］纪荣明，蒋尔鹏,申晓军等.腹部手术致乳糜漏解剖学基础的研究.中华外科杂志，2004，42（14）：857860 .

［4］Augestad KM，Delaney CP．Postoperative ileus：impact of pharmacological treatment，laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways．World J Gastmenterol，2010，16(17)：2067—2074．

［5］王秀茹．乳糜腹水247例国内文献分析．临床消化病杂志．2009，21(1)：4l－43，

论文作者:张文梁1郭洵2王立波3张婷1康振华*1

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-26

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