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摘要：目的 探讨并分析结核性胸膜炎治疗过程中合并胸膜结核瘤的鉴别诊断与治疗方法。方法 此次研究的对象是选取2015年1月～2017年1月入院诊治的结核性胸膜炎并发胸膜结核瘤的患者48例，将其临床资料进行回顾性分析，同时选择同期入院诊治的间皮瘤患者48例作为对照组，所有患者均采用X线胸部正侧位片及CT扫描进行影像学观察，分析鉴别两组患者临床表现与影像学表现；同时进行胸水化验，并总结治疗方法。结果 胸膜结核瘤女性占比62.50%，70.83%患者年龄在50岁以上，75%出现左侧胸腔积液，无长期接触石棉粉尘患者。出现发热、出汗症状的人数显著多于胸膜间皮瘤患者（P < 0.05）；而咳嗽、并发气胸人数显著低于胸膜间皮瘤患者（P < 0.05）。确诊后未行手术的41例患者，经治疗后，病灶吸收27例，病灶不变者7例，7例患者因病灶进一步扩大而行手术治疗。结论 应用CT扫描可有效诊断胸膜结核瘤。
关键词：结核性胸膜炎；治疗过程；胸膜结核瘤
[Objective] to explore and analyze the differential diagnosis and treatment of tuberculous pleurisy in the treatment of pleural tuberculoma. Methods 48 cases of tuberculous pleurisy complicated by tuberculous pleural tuberculoma were selected from January 2015 to January 2017. The clinical data were analyzed retrospectively. At the same time，48 cases of mesothelioma in the same period were selected as the control group. All the patients were treated with X-ray chest lateral film and CT scan. The imaging and clinical observation were performed to identify the clinical and imaging findings of the two groups. Results the proportion of women with pleural tuberculoma was 62.50%，70.83% of the patients were over 50 years old，75% had left pleural effusion，and no long-term contact with asbestos dust. The number of symptoms of fever and sweating was significantly more than that of pleural mesothelioma（P < 0.05），while the number of coughing and pneumothorax was significantly lower than that of pleural mesothelioma（P < 0.05）. After the diagnosis，41 patients who had not been operated on，after treatment，the lesions were absorbed in 27 cases，the lesion was unchanged in 7 cases，and 7 patients underwent surgical treatment because of the further enlargement of the focus. Conclusion CT scan can effectively diagnose pleural tuberculoma.
[Keywords] tuberculous pleurisy；treatment process；pleural tuberculoma
结核性胸膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，多由于渗出性胸腔积液造成[1]。结核性胸膜炎在发展过程中逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜粘连、干酪样坏死灶，最后局部病变被吸收，浓缩成被纤维组织包裹的干酪性团块，即胸膜结核瘤[2]。胸膜结核瘤在影像学检查中多呈现为胸膜下的类圆形或圆形影，但在临床表现中缺乏特异性，并常难与胸膜间皮瘤、结核球、肺内肿瘤等疾病区分[3]。故为临床诊断治疗带来诸多困难。现就结核性胸膜炎治疗过程中并发的胸膜结核瘤的鉴别诊断及治疗方法做一具体分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2017年1月入院诊治的结核性胸膜炎并发胸膜结核瘤的患者48例，所有患者均在正规治疗结核性胸膜炎过程中发现胸膜结核瘤，并均经细菌学、病理学检查手段确诊。48例患者中32例病灶位于下肺；25例有肺结核病史，其中13例具有结核性胸膜炎病史。同时选取同期入院诊治的间皮瘤患者48例。96例患者中男60例，女36例，年龄7～86岁，平均（51.9±13.8）岁。两组患者在年龄、性别、平均年龄等一般资料的对比中无显著差异，可参与比较。
1.2 胸水化验及影像学检查
胸水检查过程中要求医护人员在无菌条件下[4]，在积液部位进行穿刺抽取，标本应立即送检，如不能立即送检，则加EDTA-Na2或肝素抗凝[5]，并置于冰箱保存。所有患者均采用CT扫描、X线胸部正侧位片及在电视X线透视下多轴位观察，选择显示肿块的最佳位置并局部点片[6]。
1.3 治疗方法
48例患者中，确诊后即行外科手术的有7例（14.58%）；确诊后未进行手术治疗的有41例，其中仍维持其先前抗结核方案治疗的有29例（60.42%），更改治疗方案的有12例（25.00%）。
1.4 观察指标
观察两组患者的临床表现、胸水化验及影像学检查结果[7]。并分析胸膜结核瘤各治疗手段的临床疗效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料呈正态分布且方差齐采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 临床表现
胸膜结核瘤以女性居多，占比62.50%，且70.83%患者年龄在50岁以上，75%出现左侧胸腔积液，无长期接触石棉粉尘患者。出现发热、出汗症状的人数显著多于胸膜间皮瘤患者（P < 0.05）；而在咳嗽、并发气胸人数显著低于胸膜间皮瘤患者（P < 0.05）；在胸闷、胸痛、体重下降方面，两组无差异（P > 0.05）。
2.2 胸水化验及影像学检查结果
48例胸膜结核瘤发生在右侧31例（胸壁17例、肋膈角8例，叶间胸膜6例），左侧17例（胸壁8例、肋膈角9例）。肿块直径为1.9 cm×2.8 cm～4.8 cm×3.6 cm。30例（62.50%）合并肺内陈旧性钙化灶、胸膜增厚或粘连（肋膈角模糊、圆钝）。胸膜结核瘤的胸水颜色为黄绿色呈渗出状，胸膜间皮瘤胸水颜色多呈红色呈渗出状；胸膜结核瘤的胸水病理检查主要是单核细胞中的淋巴细胞，胸膜间皮瘤胸水病理检查多为各型间皮中的间皮细胞和淋巴细胞为主；胸膜结核瘤的胸水增长速度慢，而胸膜间皮瘤胸水增长速度较快。胸膜结核瘤患者的胸部CT表现为：瘤体向肺内呈结节状凸起，基底部附着于胸膜，16例基底部较广，密度均匀，边界较为光滑平整，周围无卫星灶；增强CT扫描未见强化，瘤体内可见不均匀钙化表现，其胸部正位、胸部侧位及左侧肺窗胸腔积液CT图分别见图1A、B、C。胸膜间皮瘤胸部CT显示，患侧肺组织受压不张，纵隔固定、僵直；壁层胸膜不规则增厚（厚度在10 mm以上）。细菌学检查、胸部CT表现等方面与胸膜间皮瘤差异显著（P < 0.05）。见表2。
2.3 治疗效果
48例患者中，确诊后即行外科手术的有7例，手术适应证为经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性、咯血者；结核菌不能除外肺癌者；结核瘤直径>3 cm，规则化疗下无变化者。确诊后未行手术的41例患者，经治疗后，病灶吸收27例，病灶不变者7例，7例患者因病灶进一步扩大而行手术治疗。
3 讨论
胸膜结核瘤，又称为胸膜结核球，是胸膜腔内局限性病灶，可发生在壁层胸膜或脏层胸膜[8]。目前临床对其发病机制尚不明确，但多数学者认为其是渗出性结核性胸膜炎在吸收过程中[9]，局部结核组织进一步浓缩、干涸、形成纤维组织包裹的干酪样团块。本次研究中，48例胸膜结核瘤患者中32例病灶位于下肺；25例有肺结核病史，其中13例具有结核性胸膜炎病史。但也有学者认为当结核杆菌经淋巴系统或血液传播接种到胸膜的壁层或脏层，进而发展为纤维组织包裹的干酪样团块而形成结核瘤。另有研究发现，在渗出性胸膜炎吸收的早期可见同侧肺结核[10]，提示浅表性结合外侵与结核性胸膜炎的发病有一定的关系。本次研究中，48例胸膜结核瘤的患者中有30例（62.50%）合并肺内陈旧性钙化灶、胸膜增厚或粘连（肋膈角模糊、圆钝）。
胸膜结核瘤症状无特异性，易与胸膜间皮瘤、周围型肺癌、其他肺部恶性肿瘤相混淆，故在本次研究中，选取同期入院的48例胸膜间皮瘤患者，进行临床症状、胸水及影像学表现的鉴别观察。胸膜结核瘤以女性居多，且70.83%患者年龄在50岁以上，75%出现左侧胸腔积液，无长期接触石棉粉尘患者。出现发热、出汗症状的人数较多；较少并发气胸与咳嗽。胸膜结核瘤的胸水颜色、增长速度、细菌学检查、胸部CT表现等方面与胸膜间皮瘤差异显著，为胸膜结核瘤与胸膜间皮瘤的鉴别诊断提供了一定的参考依据。在病理学检查中，胸膜结核瘤可见少量炎症细胞或炎症坏死组织，倾向于结核。
在应用X线与CT诊断过程中，X线透视下多轴位观察可清楚地显示胸膜结核瘤的形态与位置，在患者深呼吸时可见肿块与肋骨、胸壁的同步运动[11]。行CT扫描则比X线更能清楚地显示肿块与胸膜的连接情况、是否合并肺内钙化灶、胸膜腔内肋膈角变化及胸膜粘连钙化情况。并且CT螺旋扫面的重建技术对于胸膜结核瘤可以立体、直观、清晰、多角度地显示病变形态及范围，有效弥补了X线平面及二维CT扫描的不足，并且能够有效提高诊断准确率。
48例患者中，确诊后即行外科手术的有7例，未进行手术治疗的有41例。据临床资料显示[12]，胸膜结核瘤多在抗结核治疗的3个月内发生，继续抗结核治疗3～18个月则可大部分吸收。由于胸膜结核瘤血供较为贫乏，通过血液达到病灶内的药物浓度较低，因而对结核分枝杆菌的杀灭能力有限，导致多数病菌进入休眠状态[12]，并未消减，当机体处于免疫力降低时，则加重病变，进一步恶化。因而笔者建议无论手术与否，都维持原抗结核治疗计划6～9个月，如治疗6～12个月后，结核瘤持续扩大或临床症状加重可考虑更换治疗方法，如诊断不明确病情迁延不愈，或患者要求，则可行手术治疗。
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论文作者:韩振国
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
标签：胸膜论文; 结核论文; 胸膜炎论文; 间皮瘤论文; 患者论文; 病灶论文; 结核性论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;