【摘要】桂枝芍药知母汤出自汉张仲景《金匮要略》卷上“中风历节篇”，在中医方剂学中占有重要地位。该方具有祛风除湿，温经散寒、清热之功效，作为风湿历节病治疗专方，历代医家一直沿用。该方在现代医学中经常用来治疗风湿性、类风湿性关节炎，而从中医“异病同治”理论的角度出发，拓宽桂枝芍药知母汤在中医临床实践中的治疗思路，将其用于治疗属中医内科范围的诸多西医疾病，亦可取得满意效果，在临床中十分值得借鉴推广。
【关键词】桂枝芍药知母汤；异病同治；临床运用；验案
【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）15-0082-02
桂枝芍药知母汤首载于《金匮要略》卷上“中风历节病脉证并治第五”，原文曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其方由桂枝、芍药、知母、防风、麻黄、附子、白术、甘草、生姜九味药物组成，具有祛风除湿，温经散寒，佐以清热的功效，历代医家皆用此方治疗感受风湿，化伤阴之风湿历节和痹证[1]，在近代以后，已成为中医治疗现代医学的风湿、类风湿性关节炎的主方。根据中医“异病同治”理论，扩大此方的应用范围，还可用以治疗骨质增生、肺心病心衰、痛风等属中医内科范畴的多种疾病，只要辨证准确，临床都可取得满意疗效，兹举验案数例如下。
1.寒痹（类风湿性关节炎）
陈XX，男，49岁，农民，2015年9月21日初诊。患者于6年前出现双侧膝关节疼痛，伴伸屈伸不利等。初起症状较轻微，后逐渐加重，以至于扶杖行走，步履蹒跚。平素遇冷则疼痛加重，暑热季节着厚衣，亦浑身冷感不解。因失于调治，2年后双膝疼痛延至两踝，两膝至脚冰凉。曾在某卫生院接受中医治疗，服乌头汤7剂，各种症状未见改善，遂来我院中医内科门诊求治。查血常规正常，类风湿因子（+），血沉增快，CRP升高。诊脉迟缓，舌淡苔白。此乃类风湿性关节炎活动期，中医辨证为寒痹，改服桂枝芍药知母汤。方药：桂枝20克，白芍15克，甘草10克，生姜、白术各25克，知母10克，防风15克，麻黄10克，炮附子10克（先煎），白术25克，防已12克，鸡血藤20克。每日1剂，水煎温服，每剂早晚各服1次。7剂后，患者双膝及踝脚疼痛明显减轻，下肢略感轻松，两腿发冷也较前减轻。患者信心大增，求治心切。效不更方，予上方再服15剂后，各种症状进一步减轻。遂以此方为末以缓图，连服3月后，双下肢疼痛及冷感基本消失，行走已不拄杖，能下地做轻度劳动，唯双腿屈伸稍欠灵活。停药后观察半年，未见复发。
按语：类风湿性关节炎基本病机为素体肝肾亏虚，风、寒、湿等诸邪痹阻脉络，流注关节而成。活动期多以邪实为主，平素多虚实共见，寒热错杂之证。桂枝芍药知母汤中，桂枝、麻黄祛风能通阳，从表散邪，附子温命门而散寒邪，知母清热利水，白术健脾补虚，燥湿除痹，生姜温中利水，甘草和中调胃。全方温而不伤阴，最宜类风湿性关节炎的实错杂证。桂枝芍药知母汤治疗风湿、类风湿关节炎在现代中运用最广泛，临床报导亦最多，均可取得较好疗效，如何力、沈艳莉[2]以此方治疗活动期类风湿关节炎78例，有效率达92.5%，疗效明显优于西药常规组。
2.水气凌心（肺心病伴心衰）
蒋XX，男，52岁，工人，2015年11月19日初诊。16岁即患咳喘，每年于冬春季节必发，住院月余方减。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此次乃3月前因咳嗽气急，伴颜面四肢浮肿而来入住我院治疗，被诊为肺心病。望诊颜面部浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，呼吸28次／分，心率98次／分，听诊心尖区和三尖瓣区均闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，两下肺水泡音，两下肢中度凹陷性浮肿；查胸部CR提示心影增大；心电图提示右心室肥大伴劳损。患者中医四诊面灰虚浮，胸闷纳呆，尿少便溏，四肢浮肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白腻，脉沉涩。综合各种检查结果，西医诊为慢性肺原性心脏病；中医辨证为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。方药：麻黄6克，熟附片9克（先煎），桂枝10克，赤芍10克，知母10克，炙甘草10克，生姜皮6克，生白术20克，防己10克，大腹皮15克，生黄芪20克，茯苓20克，葶苈子25克。每日1剂，水煎温服，每剂2次。连服5剂后，咳喘减缓，小便增多，颜面四肢浮肿稍减。二诊原方再服5剂后，二便自调，纳食增馨，白痰减少，浮肿尚未消失，动则气喘。三诊加桑皮、五加皮各15克，续服7剂。颜面四肢浮肿、口唇紫绀、颈静脉充盈均消失，呼吸平稳。改以济生肾气丸缓图，出院在家休息调理，月余后已能从事轻微工作。
按语[3]：本案之水气凌心，亦由肺失通调、水湿过重所致。祖国医学向来讲究同病异治，辨证论治。细究桂枝芍药知母汤组方，原治关节疼痛，亦因其方具祛湿解痹，利水降气之功，原文中“头眩短气”，即是体内有湿，有饮，有水气上冲而言。而方中桂枝有降逆之功，专治气逆上冲；生姜、知母祛水气；麻黄从外散风邪，解水气；附子、白术温振心阳，利水除湿。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮诸药，以增强补气，益肺，利水之力。
3.腰痛（腰椎间盘突出）
赵XX，男，43岁，2016年3月21日初诊。主诉腰痛伴左下肢放射性疼痛2月余。患者述近2月来，腰脊疼痛难以俯仰，痛而牵引左下肢，行走不利，遇寒加重，得温痛减，经当地卫生院西医治疗，服药后腰疼稍减，停药后旋即复发，终未能痊愈，遂来我院中医门诊治疗。体查腰椎第4、5棘突左侧有压痛，左腿直腿抬高试验、加强试验阳性，左足拇趾背伸肌力减弱，皮肤感觉正常。经我院CT检查，报告显示为第4、5腰椎间盘突出症。查舌淡，苔薄，脉沉。中医辨证属风寒湿邪闭阻经络，气血不畅。治以散寒祛湿，行气活血。遂以桂枝芍药知母汤加减治疗。方药：白芍10克，白术20克，狗脊12g，甘草、麻黄各6克，附子9克（先煎），制川乌、制草乌各8g（先煎），桂枝9克，生姜15克，白芍、知母、防风各9克，三棱、莪术各12g。服药7剂后，疼痛明显减轻，前后共服15剂，腰腿痛症状消失。
按语[4]：桂枝芍药知母汤组成重在祛风除湿，温经散寒，紧抓其核心，只要临床辨证属体内有湿，有饮，水气重，即可加减运用。腰椎间盘突出属中医内科腰痛、痹证范畴，而《素问》又云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”发生本证之因，在于患者肝肾亏虚，筋脉失养，而后遇风寒湿邪乘虚侵入，乃使经络被邪气阻滞，发为腰痛，故以桂枝芍药知母汤祛风除湿、温经散寒。至于行气活血者，乃《素问·举痛论》谓之“通则不痛，痛则不通”的运用，故以三棱、莪术活血逐瘀。方中狗脊补肝肾、强腰膝；加川乌、草乌以增强温经散寒之力。
4.讨论
“异病同治”与“同病异治”是中医辩证学的内容之一，充分体现了祖国医学在整体观念和辨证论治原则基础上的灵活性。中医治病，强调辨证论治，符合唯物辩证法的科学规律，掌握了祖国医学的这一特点，在临床治疗中即可获得满意疗效。以桂枝芍药知母汤治疗内科多种疾病取得满意效果，充分证明了祖国医学上述理论的正确[5]。
西医所谓风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、肺心病伴心衰、痛风等，属中医内科的不同疾病，但都可选用桂枝芍药知母汤治疗，临床皆可取得理想效果，盖因诸病虽病因不同，但有共同的病机，即以上诸病经过辨证，都有机体阳气虚衰，受风寒湿三邪侵袭之后，形成体内湿重，饮停，水气重而气上冲等病机。其中湿邪下注关节则发为痹证，水气上犯凌心肺则发为肺心病心衰，水湿之邪着于腰部则发为腰痛，等等。而桂枝芍药知母汤主治要点在于湿之邪痹阻，化热不甚，具有祛风除湿，温经散寒，通阳行痹，和营止痛之功，通过临床辨证，方药与疾病病机相符，故用此方治诸病而都可取效[6]。
【参考文献】
[1]范永升.金匮要略[M].北京，中国中医药出版社，2003：87-88.
[2]何力、沈艳莉.桂枝芍药知母汤活动期类风湿关节炎临床研究[J].河南中医，2016，36（1）：22-23.
[3]胡希恕.金匮要略讲座[M].北京，学苑出版社，2008：81-83.
[4]李林等.经方辨证论治治疗腰椎间盘突出症三则[J].时珍国医国药，2010，21（10）：305.
[5]谢美雪.异病同治及同病异治的理论研究[A].山东：山东中医药大学，2014：121-122.
[6]温桂荣.桂枝芍药知母汤治疗杂病举隅[J].环球中医药，2012，5（4）：305.
论文作者:朱多红
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/9
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