（新疆生产建设兵团第四师医院耳鼻咽喉科 新疆伊宁 835300）
【摘要】目的：探讨扁桃体摘除术术后出血的多种止血处理措施。方法：通过对12例术后出血的各种处理措施，总结其有效经验。结果：扁桃体术后出血与局部和全身因素及术者操作经验有关。结论：防止扁桃体术后出血，应充分做好术前准备，熟练手术技巧和术后仔细检查，能有效控制术后出血。
【关键词】扁桃体切除术；出血；预防
【中图分类号】R766.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0137-02
扁桃体切除术虽然是常规手术，但由于反复感染粘连重、炎症控制不佳、伴有全身其他疾病或长期服用抗凝药物、术者操作粗暴，术后出血是最常见的并发症。
1.临床资料
1.1 一般资料
病例统计年限2013年—2016年，共完成扁桃体切除术316例，发生术后出血12例。在12例术后出血病例中，男8例、女4例。年龄分布：3岁～60岁。
1.2 麻醉与手术
在全身麻醉状态行气管插管者有198例、在局部麻醉下有118例。其中以挤切法手术的170例、以剥离法手术的146例。全身麻醉：取仰卧位，颈项部垫高，颏部抬高后仰体位，戴维氏开口器压舌状态下进行手术。局部麻醉：取坐位进行手术。所有患者均以盐水纱球压迫法治疗扁桃体窝内出血，如发现出血点则进行结扎止血。
1.3 出血的分度
由于会出现咽腔手术出血与唾液相互混合，尚无准确并且客观衡量出血量的方案，扁桃体术后出血量尚不能以具体毫升量为评价单位。本研究以Windfuhrj（2001）的方法分度[1]：
Ⅰ°：术后发生出血可自行止血或冰敷治疗后停止出血；
Ⅱ°：在局麻的作用下，予以药物的浸润止血，如凝血酶、利多卡因等；
Ⅲ°：在全麻的作用下，缝合结扎或需输血或放射介入治疗；
Ⅳ°：出血系指患者因持续或大量出血需返手术室，或局部止血失败，因出血致休克或出现颈外动脉结扎的指征；
Ⅴ°：经过各种方式均不能治疗术后出血患者，最终死亡。
1.4 出血与处理
所有研究对象均术后24h内出血的原发性出血。其中，单侧出血：9例，双侧出血3例。Ⅰ°出血；9例，如唾液中带血丝；则予以患者口内含雪糕，或在颈部放置冰袋冰敷处理；Ⅱ°出血：2例，术后3h内，呈吐出间隙性鲜血，且有瘀血存在于扁桃体窝内，如将瘀血清除则可见渗血点。应予以药物的浸润止血，凝血酶、利多卡因等；或采用生理盐水纱球压迫止血；Ⅲ°出血：1例，术后8h内患者吐出鲜血、或是大量呕血，且在扁桃体窝内呈现广泛渗血，棉球醮拭无法明确出血点。局麻下行舌腭弓咽缩肌咽腭弓缝合止血；无Ⅳ°或Ⅴ°出血。扁桃体术后出血处理方法很多。除纱球压迫创面、缝扎止血、1%利多卡因加少许1‰肾上腺素浸润止血、前后腭弓缝扎外，还可用电凝止血、微波凝固、自制冰袋压迫止血[2]等。
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2.结果
12例术后出血病人经积极采取各项措施，包括压迫止血法、结扎或缝扎法、电凝止血法、残体切除等止血措施后，伤口出血均得到有效制止，使病人转危为安。
3.讨论
扁桃体切除术是治疗慢性扁桃体炎或病灶性扁桃体的常用方法，是专科耳鼻咽喉科医师最需要掌握的技术之一，扁桃体手术看似简单，但需要注意的细节很重要，只有在各个方面都做到最好，才是一台完美的手术。手术中，不仅要注意可能引发的各种并发症，如咽部水肿或粘连狭窄、术部疤痕挛缩、伤口感染、咽干症或束舌感、诱发心肾疾病或肺炎等，尤其是术后出血，最为常见，也最为严重，甚至可能致命，有研究表明，扁桃体术后出血率高达0.98%～5.50%[3]，本科为3.79%（12/316）。
扁桃体术后出血的原因包括解剖因素、个体因素、全身疾病因素以及手术操作因素等多个方面，我们对每一因素均应予以重视。
3.1 解剖因素
从生理角度看，颈外动脉系统为扁桃体的动脉供应血液，总共包括5条动脉，由于这些动脉的位置不同，且小动脉间存在较多的侧支循环，在手术的过程中，极易导致术中出血的发生[4]。而颈内动脉[5]距扁桃体上极约2.8cm，距下极为1.1～1.7cm，而异常颈内动脉，则仅距扁桃体外侧壁约0.5cm，或在扁桃体窝下端，甚至向窝内隆起，若不慎将其误伤，即可发生致死性大出血。
3.2 个体因素
这些因素包括性别、年龄、神经类型等。男性出血率较女性高，可能与男性喜烟酒、咽部黏膜慢性充血有关。并且成人易出血，大多因长期炎症刺激，扁桃体包膜与周围组织粘连紧密，术中剥离易损伤。精神高度紧张、对手术存在恐惧感的患者更容易出现术后出血，对这类病人术前应做好详细解析和安慰工作，安全渡过围手术期。
3.3 机体纤溶亢进
在扁桃体术后3～6h与6～7d，机体的血中纤溶呈双峰性的增高趋势，这符合临床上的“原发性出血”与“继发性出血”。因此，认为扁桃体术后出血的重要原因可能是机体纤溶性的异常增高[6]。扁桃体术后，机体纤溶亢进，分析其是由于在手术中，组织中的纤溶激活物被挤压入血，进而在创面上遗留，造成创面或是全身不易形成凝血块，或是形成后易被溶解。
3.4 技术操作因素
手术者剥离时较粗暴或过分用力牵拉组织，或在挤切时一味追求快，剥离时未完全剥离至根部，均可因扁桃体残留或邻近组织损伤而导致术后出血。
3.5 术后护理因素
病人有痰或分泌物时要外吐，不可吞咽，以免伤口有出血时掩盖了病情，得不到及早处理。术后第2天可进半流食，3d后逐步过渡到软食，半个月内禁食硬、烫、酸和辛辣等刺激性食物且进食宜慢，以免食物擦伤创面血管或伪膜早脱而引起出血[7]。
作为耳鼻咽喉科最基本的手术之一的扁桃体手术，其以治疗合并其他病证或是反复发作的慢性扁桃体炎为最终目的。虽然这是一种常规手术，如术前准备工作不足或是术中操作不当，则极易多种并发症的发生。作为术后最易发生并发症的术后出血，如不及时止血或处理不当，则易导致医患纠纷的发生，或是其他严重后果，甚至丧失患者的生命。
【参考文献】
[1] Windfuhr J.Classification of haemorrhage following tonsillectectomy.Laryngol Otol,2001,115（6）:457-461.
[2]王亚新，杨红.扁桃体切除术后原发性出血9例临床分析[J]. 现代医药卫生，2007，23（5）：705-706.
[3] Windfuhrj P,Chen YS.Incidence of post-tonsillectomybemorrhage in children and adults:A study of 4848 patients[J].Entj,2002,81(9):626-634.
[4]黄选兆，汪吉宝主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社，1998，367-375.
[5]姜泗长，方耀云主编.耳鼻咽喉科临床误诊误治及处理[M].昆明:云南科技出版社，1998，173-174
[6]刘涛，梁传余，赵菊梅.扁桃体术后出血 22 例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（1）：57-58.
[7]牛传贵，段丽华，张华，等.扁桃体术后出血原因分析及相应对策[J].中国现代医生，2009，47(36):109.
论文作者:韦菊林,张正强
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/24
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