关键词：法医学；外伤性主动脉夹层；因果关系
一.案例
1.1案情简介
苏某，女，40岁，于2015年12月09日因交通事故受伤，伤后在常熟市第一人民医院、苏州市立医院就诊治疗。为处理此案，某法律服务所委托本所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对苏某之伤残程度进行法医学鉴定，并对其误工、护理、营养时限进行评定。
1.2病历摘要
2015年12月10日苏某因“胸部外伤一小时”在常熟市第一人民医院就诊。查体：神志尚清，精神萎，胸廓对称无畸形，胸部胸带固定中，左侧胸壁可见局部瘀斑，无明显塌陷，无反常呼吸，肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄，胸廓挤压征（+），左侧胸壁压痛明显，两侧肺呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导正常。CT示颅内未见明显外伤性改变，左侧顶部皮下软组织肿胀；纵膈血肿；左下肺部分不张；左侧胸腔积液；左侧第5-7肋骨骨折。腹盆腔CT扫描未见明显异常。
入院后予完善相关检查，予心电监护、吸氧、抗炎、化痰等对症治疗，行胸部增强CT示降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤；纵膈血肿，较前大致相仿；两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，请血管外科会诊后建议转院治疗，予转院。
2015年12月10日转苏州市立医院治疗，在DSA下行主动脉夹层腔内修复术，手术顺利，术后恢复可，于2015年12月20日出院。
1.3法医学临床检验
自诉：既往体健，无高血压病史。现有左侧胸痛、乏力等症状。
查体：BP：110/75mmHg，被鉴定人一般情况好，神志清，精神好，发育正常，营养中等，步入检查室，查体合作，对答切题。头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反应灵敏。颈软，无抵抗。呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清。右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕。四肢肌力、肌张力正常，活动正常。病理反射未引出。
阅片：常熟市第一人民医院胸部X片（片号：1083989，2015.12.09）示：左侧多发肋骨骨折。常熟市第一人民医院胸部平扫+肋骨三维重建CT（片号：494994，2015.12.09）示：左侧5-7肋骨骨折，纵膈血肿，左侧胸腔少量积液。常熟市第一人民医院胸部平扫+增强CT（片号：495075，2015.12.10）示：降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤。苏州市立医院胸部CT（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。
1.4被鉴定人苏某因交通事故致外伤性主动脉夹层，行主动脉夹层腔内修复术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。如图所示：
二 .讨论
在交通事故中，主动脉夹层形成原因多见于机动车高速冲撞时，方向盘撞击胸部形成的胸部挤压伤，胸部遭受直接暴力或躯体在暴力作用下做减速运动、扭转运动，此时，大血管受到移位的心脏强力牵扯，导致血管壁撕裂。根据损伤的程度，血管壁内膜可以当即破裂或在数小时甚至数天后破裂，当内膜与中层破裂而外膜尚完整时，血液在动脉内高压的冲击下进入破口，在中层与外膜之间纵向撕裂血管，形成损伤性动脉夹层，在影像学上表现为主动脉的双腔征，破口多为单一处，部分有数处，受累的动脉相对局限。据相关文献报道，85%-95%主动脉破裂发生在主动脉峡部，该部位是较固定主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处。只有3%-10%的主动脉破裂发生在升主动脉。
但是，主动脉夹层中约50%以上有高血压病史，长期和重度高血压所导致的血管壁硬化、以及粥样斑块的形成致使血管内壁损伤也是导致主动脉夹层的原因。此时，主动脉夹层在CT或MRI检查下可见动脉壁存在多处鳞片状撕裂破口，受累动脉范围广泛。此类情况下，一般认为外部损伤与主动脉夹层无因果关系。
本例中，被鉴定人苏某，中年女性，既往体健康，无高血压病史，此次闭合性胸部损伤史明确，钝性暴力较强，伴有多处肋骨骨折。继发的夹层动脉瘤位于降主动脉起始部，符合外伤性主动脉夹层，与交通事故有直接关联。
目前被鉴定人苏某诉遗留有左侧胸痛、乏力等症状。本所检查，其一般情况好，呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清，右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕，四肢肌力、肌张力正常。阅苏州市立医院胸部CT片（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。由于主动脉夹层形成，病情危急，经DSA介入治疗后长期存有支架，将对被鉴定人日常生活造成部分影响。结合江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》）2.9.26条心脏、大血管修补评定九级残疾，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。
实际工作中，《道标》中无主动夹层瘤评残标准，一般采用比照条款，评定八级、九级、十级伤残的都有。而新颁布的《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条心脏或者大血管修补术后评定八级伤残。在今后的鉴定实务中，交通事故如遇到此类无相应条款的伤情时，建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致，尽可能地缩小不同标准下评残的差异，确保被鉴定人的合法权益。
参考文献：
[1]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014.4
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1
论文作者:张宏
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月下第8期
论文发表时间:2017/6/15
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