关键词：慢加急性肝衰竭；定义；病因；预后评估
ACLF是在慢性肝病的基础上，由一种或多种诱因导致的严重的肝功能损伤的一组复杂的临床综合征，常伴有多器官功能衰竭[1]。慢加急性肝衰竭诊断及预后评估系统在国际上争议最大，由于ACLF发病机制复杂，国际上尚未制定出统一的评判标准，本文简要分析ACLF的定义、病因等方面，主要就诊断及预后评估系统等方面综述如下：
一、慢加急性肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[2]。
1995年日本最初提出慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）相关定义及诊断，ACLF是慢性肝病和急性肝功能损伤的集合体，特殊之处在于其进展迅速，以及短期死亡率高达 30%~60%[3-4]。
二、慢加急性肝衰竭的病因
我国慢加急性肝衰竭的病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝毒性物质和病原体感染等，其中5%~15%的患者病因不明确[3]。欧美国家中，常见病因包括细菌病毒感染、酒精性肝病和外科手术，但是在超过40%的患者中，病因没有明确[1]。目前研究表明， ACLF的慢性肝脏基础疾病的病因在中国和西方国家存在显著的差异。其中，中国等亚洲地区以病毒性肝炎（其中HBV感染较多）为主，其他病因包括酒精、药物及其它具有肝毒性物质导致的肝损害，而欧美地区以酒精性肝病为主[3]。
三、慢加急性肝衰竭的预后评估体系
CTP( Child-Turcotte-Pugh)评分 1973年Pugh对该评分指标进行了更新，提出了Child-Pugh评分模型，其描述包括肝性脑病分级、腹水程度、血清白蛋白水平、总胆红素水平及凝血酶原时间5个指标，根据疾病的严重程度将各项指标分为1、2、3分。其中A级为5-6分, B级7-9分,C级10-15分[5]，得分越高，病情越严重，该模型是目前东西方用于评估肝硬化肝脏储备功能，及评价肝硬化患者病情和预后最通用的模型。
终末期肝病模型 (model for end-stage liver disease, MELD) MELD评分是在2001年经过统计分析231例行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的肝硬化患者相关资料后首次提出的，是用来判断终末期肝病病情的评分模型，可以预测肝硬化患者中行肝移植术后的死亡率[6]。该模型是由总胆红素、血清肌酐、凝血酶原时间的国际化比值和肝功能恶化的病因4个指标组成的公式为:MELD分值 = 3.8×log［TBil (mg/dl)］+11.2×log(INR)+ 9.6×log血清肌酐(mg/dl)］+6.4×病因(病因: 酒精性或胆汁淤积性为0，其他为1)，结果取整数。MELD评分是客观生化指标的结果，减少了主观性，更具有科学性，且能反映病情的动态变化，同时其将肾功能中血清肌酐纳入评估系统，能进一步预测肝硬化患者合并急性肾损伤或肝肾综合征的预后[18]。顽固性腹水和低钠血症均是影响慢加急性肝衰竭的预后因素，所以有研究人员将腹水及血钠两项指标纳入到MELD评分，形成了MELD-Na评分，其在预测慢加急性肝衰竭预后方面胜于MELD评分[7-8]。
HINAT ACLF预后模型 由王宪波、高方媛等研究人员统计分析573例符合亚太肝脏研究协会诊断标准的病因以乙型病毒肝炎的ACLF人群的临床数据后提出并建立, 结论表明：肝性脑病、凝血酶原时间国际化比值（INR）、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、年龄和总胆红素（TBil）是影响乙肝相关慢加急性肝衰竭患者预后的独立危险因素[9]。前沿性研究组的验证结果表明,该模型的预测精准性超越CLIF-ACLF、CLIF-C OF、CLIF-SOFA、SOFA、MELD、MELD-Na和CTP,以及能使28天和90天预测误差率降低至16.4%-54.5%[9]。
单因素指标及各项生化指标 例如：年龄、病因、肝衰竭类型、感染程度、预防性抗生素的使用、并发症的发生（顽固性腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征）、白细胞数、血小板、凝血酶原时间国际化比值（INR）、低钠血症、总胆红素、胆碱酯酶、血清肌酐、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)、甲胎蛋白、血清铁蛋白、脂多糖、胱抑素C、肿瘤坏死因子-α等均能预测肝衰竭患者的预后[2, 4, 10-11]。其中，甲胎蛋白不仅与肝细胞癌密切相关，在肝细胞受损害时会促使甲胎蛋白升高[12-13]，提示肝细胞再生，因此有研究表明，在慢加急性肝衰竭患者中，甲胎蛋白高的患者生存率显著高于甲胎蛋白低的患者。以及，促甲状腺激素是预测慢加急性肝衰竭患者死亡的独立危险因素，促甲状腺激素<0.38 IU/mL时，患者的叠加生存率显著升高[14]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆NLR是反映全身炎症反应的严重程度的相关指标，能预测慢加急性肝衰竭的早期预后，NLR≤2.36的患者生存率高(86.0%), NLR>6.12的患者生存率低（19.7%)[15]，和MELD评分具有一样的疾病预后评估价值, 准确性高于年龄和总胆红素。
四、总结与展望
慢加急性肝衰竭目前无特效治疗，ACLF病情急剧恶化的机制仍然不明，需进一步研究，以至于引起国内外专家及学者的重视和研究热潮。随着医疗水平和科技水平的日益发展，ACLF患者的生存率及生活质量得到明显的提高和改善，但仍然存在一部分问题急需解决：国内外专家就慢加急性肝衰竭的定义尚未达成共识；建立客观统一、精准误差率低的预后评估系统。
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论文作者:1向燕 欧文胜
论文发表刊物:《医师在线》2020年5期
论文发表时间:2020/4/10
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