上海市浦东新区老港社区卫生服务中心 上海 200120
一、患者一般资料（包括姓氏、性别、年龄、伤口形成原因及治疗经过、合并疾病及目前治疗状况、异常检查）
1、姓名：沈**
2、性别：男
3、年龄：81岁
4、伤口形成原因：患者因脑梗塞后遗症，行动不便，长期卧床，消瘦，营养状况欠佳护理不当至尾骶部皮肤破溃，自行处理一周效果不佳，为求进一步治疗而拟“膀胱炎、前列腺增生史，褥疮感染”收住入院。
5、伤口治疗经过：入院前未处理。
6、合并疾病：冠心病，高血压病3级，肺部感染，脑梗塞后遗症
7、治疗状况：入院后给予抗感染、化痰、改善心肌微循环、清除氧自由基、抑酸、控制血压、扩冠、抑制前列腺增生等治疗。
8、异常检查：
血常规：血红蛋白：94g/L，红细胞总数：2.88 *1012/L；
心电图：完全性右束支传导阻滞；
心超：1、左房稍增大，左室舒张功能减退伴室壁收缩活动欠佳，室间隔轻度肥厚2、升主动脉瘤样扩张、主动脉窦部扩张、主动脉瓣退变伴轻度反流3、二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流
二、评估
1、患者的评估
1）个体因素：
①心理：患者因慢性病，长期治疗，反复发病，对预后的不确定感等，心理上存在一定的焦虑、不安情绪。
②经济状况：有医保，在治疗经济上无负担
③依从性：患者脑梗后长期卧床，可配合治疗。
2）全身因素：
①患者高龄：成纤维细胞周期延长，炎症反应减慢，新生毛细血管和胶原蛋白合成减少，使老年人易成为压疮发生的高危人群。
②患者膀胱炎、前列腺增生小便次数频，又因脑梗后手脚不利落，常有皮肤受潮；另脑梗后行动不便长期卧床，活动减少。皮肤受潮、活动减少是发生尾骶部压疮的重要因素之一。
③患者有冠心病、高血压、脑梗后等慢性病致血管功能减退，血液循环障碍，局部供血不足；又因营养摄入不足导致全身营养障碍，从而产生压疮[1]。
④患者无糖尿病、吸烟、饮酒史。
2、局部伤口评估
伤口分类：压疮；分期：Ⅲ期压疮[2]，无窦道、潜行；位置：尾骶部
2015年10月14日第一次伤口评估
①面积：1.5cm*1.5cm
②基底颜色：100%黄色
③渗出液：有少量渗出液，无异味
④感染情况：伤口分泌物黄色；伤口周围无红、肿、热、痛，未行创面培养
⑤伤口周围皮肤：色素沉着
⑥疼痛评估：VRS疼痛评估为Ⅰ级
附图：2015年10月14日
三、制定护理目标【伤口预期（变化）情况；全身护理目标】
1）2015年10月14日护理目标：
①软化黄色腐肉或去除黄色腐肉
②渗液管理：减少渗液
③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长
④提高营养状况
2）2015年10月16日护理目标：
①去除黄色腐肉
②渗液管理：减少渗液，保持湿润环境
③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长
④提高营养状况
四、护理措施（清洗液的选择、敷料选择（一级、二级敷料）其他辅助治疗等并说明选择的理由）附照片
1）2015年10月14日护理措施：
①清洗液的选择：0.9%生理盐水棉球擦拭，有助于清洁伤口，不刺激黏膜。
②一级敷料：水凝胶敷料；选择理由：水凝胶可软化黄色腐肉，便于清创，促进肉芽生长。
③二级敷料：有边形美皮康泡沫敷料；选择理由：提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便浸湿。
附图：2015年10月14日
五、健康教育
1）床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作轻柔，避免推、拖、拉等，以防擦伤皮肤
2）经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背，避开骨突出，按摩时由上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。
3）及时更换尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁
4）使用便盆时应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵
5）鼓励患者多进食，保证充足的营养。饮食要有足够的补充血红蛋白的膳食（如红豆等）、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜
6）患者一旦病情许可，应尽早离床
7）病情许可可经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环
六、护理体会和小结
如何正确评估伤口是伤口护理的第一步也是关键的一步。根据患者伤口的具体情况及患者的自身情况选择合适的敷料及换药措施。湿性愈合有利于坏死组织及纤维蛋白溶解从而达到清创的效果。但是对于渗液的管理也是十分的重要。不是一味的“湿性”对于伤口是有利的。根据伤口湿性愈合理论【3】，使用新型敷料在抗感染，吸收渗液，促进上皮爬行，减轻疼痛上效果明显，对创面的渗液吸收和愈合关系至关重要【4】。保持局部皮肤清洁和换药间隔时间是预防感染的关键，注意局部皮肤评估。全身支持和病人的依从性很重要。遵守TIME换药原则进行有效换药可以有效治疗压疮【5】。TIME原则：清除坏死组织，控制感染，保持创面湿度平衡，矫正细胞的功能。这一原则应始终贯穿伤口管理。
水凝胶敷料有利于软化腐肉，但也会影响伤口的渗液平衡，使用该类敷料时应当正确评估患者的伤口情况，使伤口不因湿润的环境而受到浸渍，增加敷料更换的次数，加重患者的负担。
参考文献：
[1]叶向红，彭南海，蒋琪霞，等，南京军区总医院压疮高危及压疮患者营养指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：912-914.
[2]中国压疮护理指导意见.2013版：43-60.
[3]陈敬芳，戴文艺，李藕.亲水性纤维含银敷料在脓肿型淋巴结核切开引流术后的应用[J]中华现代护理杂志，2014，20（16）：1919-1921.
[4]曾淑凝，叶玉蝶，钟思嫦，等.湿性愈合理论联合清创在急性白血病患者皮肤感染中的应用[J]护理实践与研究，2012，09（14）：61-62.
[5]杨丽萍.老年脑卒中患者压疮预防和护理新进展[J]首都医药，2014，21（18）：62-63
论文作者:汤洁慧
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：患者论文; 敷料论文; 伤口论文; 皮肤论文; 腐肉论文; 肉芽论文; 营养论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;