【关键词】成人；重型破伤风；临床特征；综合治疗
【Abstract】 Objective To explore the clinical features, treatment and prognosis of adult patients with severe tetanus . Methods For the period from January 2010 to July 2019, retrospective analysis of clinical features and treatment methods of adult severe tetanus patients admitted to our hospital. Results 32 patients were given comprehensive treatments such as tetanus antitoxin, sedative and antispasmodic, anti-infection and nutritional support is remarkable effect. Twenty-nine patients underwent tracheotomy, 23 of whom underwent ventilator-assisted respiration, 2 died, and the mortality rate was 6.3%. Conclusion Focus on standardized comprehensive treatment, Ableet classification can be used to predict patient mortality risk, effective sedation and relief, strengthening the protection of heart, lung and kidney organs and nutritional support during the course of the disease can significantly improve the cure rate and improve the prognosis of patients.
【Key words】adult; tetanus; clinical characteristics; comprehensive Treatment.
破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体引起肌痉挛的一种特异性感染，是一种极为严重的潜在致命性疾病[1] 。目前由于破伤风疫苗的普及，我国成年人破伤风病死率20年间下降超过93%[2]。目前本病在临床中不常见，但临床表现多样化，容易误诊、漏诊，延误治疗时机。根据我院从2010年1月—2019年7月收治的32例成人重型破伤风患者回顾性分析。
1.一般资料与方法
1.1 研究对象：我院收治的重型破伤风32例，年龄在34-76岁，平均年龄60.41±10.175岁，其中男性26例，女性6例。
1.2 研究方法
1.2.1 临床资料：包括病人来源、潜伏期、受伤部位、临床表现、是否行机械通气、镇静药物使用情况、并发症、预后情况等。
1.2.2所有病例参照《实用内科学》，符合重症破伤风诊断标准[3] 。
1.3应用SPSS20.0统计软件，计量资料用x±s表示；计数资料用率进行统计描述，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 病人来源分布及临床表现
本组重型破伤风患者中来自农村22例（68.75%）, 城市10例（31.25%），潜伏期10h-40d，平均12.89±8.859d，出现症状后就医时间10h-38d，平均5.95±8.283d，住院最长70d，最短1d，平均25.94±17.484d。所有外伤者，仅3例注射破伤风抗毒素。受伤原因见下表1。临床主要表现：肌肉痉挛32例（100.00%），张口困难18例（56.25%），吞咽困难26例（81.25%），呼吸困难2例（6.25%），抽搐发作17（53.13%）。患者表现为不同程度的肌肉痉挛、抽搐，因为窒息而紧急气管插管[4]。部分患者出现心律失常、休克等，个别患者出现横纹肌溶解、急性肾损伤等表现。（见下表1-3）
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1.5并发症
32例出现并发症，主要有肺炎32例（100%），其中合并鲍曼不动杆菌9例（28.13%）、肺炎克雷伯菌6例（18.75%）、铜绿假单胞菌3例（9.38%）、洋葱伯克霍尔德菌（洋葱假单胞菌）1例（3.13%）。呼吸衰竭12例（37.50%），心脏呼吸骤停1例（3.13%），急性肾损伤1 例 （3.13%），缺血缺氧性脑病1例（3.13%），舌咬伤1例（3.13%），应激性溃疡4例（12.50%），横纹肌溶解1 例（3.13%），脓毒血症 1例（3.13%）。有创呼吸机辅助通气的23例（71.88%）患者，入院时均存在吸入性肺炎。
2.治疗方法
2.1 环境的要求 患者入院后尽量单间隔离，避免各种刺激。
2.2 彻底清创 本组患者中28例（87.50%）均行充分切开清创引流，用2%双氧水反复冲洗、开放换药每日1-2次换药，清创换药前要充分镇静，同时保持伤口湿润，明显感染伤口周围用破伤风免疫球蛋白治疗。
2.3 中和游离毒素 本组病人均系重症破伤风患者，由于清创换药，容易刺激伤口，造成破伤风毒素存在反复入血可能，第一日予以破伤风抗毒素3-6万U配葡萄糖液静滴，此后继续予以破伤风抗毒素3-6万U配葡萄糖静滴，应用时间3-5天。破伤风抗毒素皮试阳性者先脱敏注射后缓慢静点，如无法脱敏治疗时，免疫球蛋白使用3000-5000IU注射。本组中有27例（84.38%）使用破伤风抗毒素，5例（15.62%）破伤风抗毒素皮试阳性，使用破伤风免疫球蛋白治疗。
2.4 应用抗感染 抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，临床上推荐一线使用甲硝唑和青霉素，由于青霉素有减弱突触后抑制反应[5] 因此大剂量易出现青霉素脑病发生[1]。所以一些学者认为甲硝唑可能是更好的选择[6]，由于本组32例患者均在多家医院转诊治疗后入我院，入院时均合并肺炎，入院后均使用抗生素治疗，其中甲硝唑联合青霉素的有19例（59.38%），甲硝唑联合头孢哌酮他唑巴坦有5例（15.63%），甲硝唑联合哌拉西林他唑巴坦有8例（25.00%）。
2.5 镇静及抗痉挛 我院本组患者采用大剂量安定持续静脉泵入，一次配置安定100mg，每小时2-3ml泵入，同时可予以苯巴比妥 1支 im q8h-q12h治疗。安定使用持续时间视患者抽搐频次次数减少，逐步减量至治愈后停用。安定有阻断破伤风外毒素对神经系统的作用，其半衰期短，安全性好，价格低廉，临床效果好[7]。有学者认为,安定的用量在480mg以内是安全的[8]。本组我院重型破伤风患者安定最大用量达到每日360mg，连续应用达12天。对于镇静效果不佳，抽搐频繁的患者，本组重症破伤风患者中15例，予以硫酸镁20ml 5-10ml静脉泵入，24小时维持，注意检测患者膝反射，保持充足尿量，防止镁中毒，硫酸镁可以协同抗痉挛减少安定用量，研究表明硫酸镁可有效的控制肌肉僵直及抽搐，减少镇静剂的使用量[9-10]。呼吸机辅助呼吸情况下，可使用静脉麻醉药丙泊酚或肌松剂维库溴铵等药物辅助治疗。合理使用镇静药物及肌肉松弛药物，可有效防止窒息、舌咬伤甚至骨折的发生。
2.6 气管切开及呼吸机应用 破伤风患者易出现持续性抽搐、痉挛，导致窒息，及早行气管切开术是治疗重症破伤风的关键，同时需要专人护理。本组有32例均在气管切开。行气管切开，23例应用有创呼吸机通气治疗。有创呼吸机辅助通气的时间1-19d。气管切开的病人,气管切开后呼吸道会丢失大量的水分，呼吸道的湿化非常重要，可局部使用生理盐水、氨溴索、乙酰半胱胺酸雾化，湿化气道，预防坠积性肺炎发生。
2.7 营养支持及其他治疗 由于破伤风患者反复肌肉痉挛和抽搐,体能消耗大,容易出现水电解质失衡,加之原发伤口感染或合并其他感染常伴有高热,消耗大,不及时补充,易造成营养不良。我院采取管喂+静脉营养治疗，管喂时应注意每次量不宜过多，过多管喂可引起反流，增加患者不适感，增加感染机会。治疗原发疾病同时，伴有交感神经症状的对症治疗，注意应用心肌保护药物；如出现急性肾功能衰竭，必要时予以床旁CRT治疗；注意维持体液平衡和酸碱平衡，预防多器官功能衰竭等。同时，各项护理操作尽量集中进行，尽量减少不必要的刺激。破伤风患者抽搐频繁时，注意防坠床致外伤，口咽通气管保护，以防咬伤唇及舌。
3．结果
本组32例中好转26例,自动出院5例，死亡1例。死亡原因：这例患者在院外未正规治疗，来院时存在脓毒症、多器官衰竭、自主神经功能紊乱等表现；5例家属放弃治疗自动出院回家，其余均好转出院，1-6个月后电话随访均恢复健康。
4.讨论
破伤风诊断缺乏特异性实验室指标，诊断主要依靠外伤史，预防接种史及临床表现，发病迟早及严重程度与入侵细菌毒力、数量及机体免疫力，同时是否注射破伤风抗毒素有关，发病越早，症状越重，病死率越高，但本组患者中有5例重症患者为迟发者，在20-38天后出现。我院32例成人重型破伤风患者中，以中老年为主，农村患者居多，男性多于女性，达81.3%，大多为文化程度较低的体力劳动者，经济条件差，对伤口经验性处理或不处理，导致疾病发生。外伤后均未院外正规处理伤口，我院不是首诊医院，外地转院患者多，来时病情重，大部分患者在ICU救治。本组患者中，老年人居多，由于老年人生理机能等各方面的变化，对感染的抵抗力差，有部分患者合并多种基础疾病，容易出现各种并发症发生，尤其是肺部感染的发生率高，需要行气管切开者多，病死率较高，预后较差，与继发肺部感染有关。大剂量镇静治疗，需在ICU有力的呼吸支持下进行。
人类对破伤风的免疫力是通过后天获得的，有些通过预防接种可获得破伤风终身免疫。随着年龄的增长，人们通过预防接种获得的破伤风抗毒素水平下降，有研究表明，在预防接种10年后，尤其是年龄大于40岁以上者，尤其是老年人，为高危人群，宜再次接种破伤风抗毒素维持破伤风免疫力[11-13]。随着预防接种的普及，临床上破伤风并不常见，同时早期症状不典型，不易识别，容易误诊、漏诊，尤其在农村或偏远地区出现症状后诊治经验不足常常延误诊断，错过最佳治疗时机。多数发生在基层医院，需要加大相关疾病宣传教育，受伤后及时就医并接种疫苗。随着医疗条件的改善，规范化的治疗，目前治愈率大大提高，大部分预后良好，无遗留并发症。
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论文作者: 包蕾,康俊 罗川 高凤娇,李睿,赵本南 袁晓艳
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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