（陕西省汉中市南郑区人民医院妇产科；陕西汉中723100）
[摘要]目的:分析剖宫产再孕选择不同分娩方式结局，探讨剖宫产再孕正确选择分娩方式。方法:事先设计专用表格对剖宫产再孕孕妇来院进行阴道和剖宫产分娩相关情况及前次剖宫产情况进行询问、观察、详细记录，分析两种分娩方式在相关方面的差异、探讨分娩方式的选择。结果:95例剖宫产再孕再次剖宫产92.63%明显高于阴道分娩7.37%（P＜0.001）；再次剖宫产手术操作顺利、不顺利分别为78.41%（69/88）、21.59%（19/88）；手术意外损伤6.82%（6/84）；前次剖宫产指征前5位分别为不详、臀位、头盆不称、胎头下降停滞、胎头机转不良、巨大儿、骨盆狭窄，各占20.5%（18/88）、18.2%（16/88）、9.1%（85/88）、9.1%、9.1%、6.8%（6/88）、3.4%（3/88）。结论：因剖宫产技术及麻醉技术提高再次剖宫产大部分较顺利，手术意外损伤较低，但因个别腹盆腔粘连严重会导致意外损伤、手术操作困难，应严格控制首次剖宫产指征。
[关键词]剖宫产;妊娠;分娩方式;分析
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0407-02
为了正确选择剖宫产再孕分娩方式，对我院2015年10月—2017年12月底的95例剖宫产再孕产妇采取阴道和再次剖宫产分娩方式相关情况及结局进行分析,以探讨分娩方式的选择，减轻对母儿损害，提高孕产妇及婴幼儿健康水平和生存质量[1]。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年10月—2017年12月底共收治孕产妇3007例,其中剖宫产625例,剖宫产率20.8%,其中前次剖宫产95例来院再次分娩,88例行剖宫产、7例阴道分娩, 再次剖宫产率14.1%。
1.2 剖宫产手术方法
1.2.1前次剖宫产手术方法:腹壁横切口子宫下段剖宫产：包括新式剖宫产、改良新式剖宫产、周氏剖宫产，新式剖宫产按马彦彦主编新式剖宫产术施术[,改良新式剖宫产术式与新式剖宫产术式的区别在于改良术式连续缝合子宫浆膜层、腹膜层,周氏剖宫产取耻骨联合上缘弧形切口,其余同改良新式剖宫产术式[2]。纵切口子宫下段剖宫产：经典术式纵切口子宫下段剖宫产。
1.2.2 再次剖宫产手术方法
按原腹壁切口行子宫下段剖宫产，切除原手术皮肤瘢痕,逐层进腹,分离部分粘连暴露子宫下段行横切口,取出胎儿,子宫切口予以连续缝合,浆膜与腹膜缝合后,前鞘采用1号可吸收线分段或连续缝合,间断缝合皮下组织，皮肤层间断或皮内连续缝合[3]。
1.3 阴道分娩：选择有阴道分娩条件（胎儿、骨盆、宫缩相互协调且正常）、本次分娩距前次剖宫产在3-5年、孕妇及家属同意，或入院时已分娩、进入二产程者，常规阴道助产，包括自然、会阴侧切助娩，整过产程密切观察生命体征、腹疼、产程进展情况，必要时产时产后B超子宫[4]。
1.4观察指标：观察不同分娩孕产妇年龄、职业、分娩或术中术后情况、新生儿情况，以及剖宫产与前次剖宫产指征、时机[5]。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行T、X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般情况：95例分别行剖宫产、阴道分娩各88、7例，阴道分娩7例单胎、双胎各6、1例；；胎盘剥离完整、不全各占85.7%（6/7）、14.3%（1/7）；胎盘粘连14.3%（1/7）；产后子宫收缩好、乏力分别为85.7%（6/7）、14.3%（1/7）；无不全破裂；产时产后出血：200ml、400ml、1000ml分别占57.1%（4/7）、28.6%（2/7）、14.3%（1/7）；产后并发症为产后宫缩乏力致出血一例（为双胎）占14.3%（1/7）；会阴完整、Ⅰ度裂伤、阴道壁裂伤、会阴侧切各1、3、2、1例，分别占14.3%（1/7）、42.9%（3/7）、28.5%（2/7）、14.3%（1/7）。
再次剖宫产情况：硬外、腰麻、硬腰联合麻醉分别为90.9%（80/88）、5.7%（5/88）、3.4%（3/88）；麻醉操作顺利、不顺利分别为96.6%（85/88）、3.4%（3/88）；麻醉效果好、一般、差分别为94.3%（83/88）、3.4%（3/88）、2.3%（2/84）；手术时间为45-315分钟，70-90分钟过半占64.2%（53/84），平均89.84±33.10分钟；手术操作顺利、不顺利分别为78.4%（69/88）、21.6%（19/88）；手术意外损伤6.8%（6/84），子宫切口延裂、膀胱损伤、子宫血管损伤各为2.3%（2/88）；胎儿娩出顺利、不顺利分别为90.9%（80/88）、9.1%（8/88）；胎盘无粘连、粘连、植入分别为96. 6%（85/88）、2.3%（2/88）、1.1%（1/88）；术中术后子宫收缩好、乏力分别为92.1%（81/88）、7.9%（7/88）；术中出血：100—600ml,100-200 ml、200-400 ml分别占72.7%（64/88）、23. 6%（21/88）；术后排气时间48、72、24小时内分别占79.5%（70/88）、18.2%（16/88）、2.3%（2/88）；术后并发症为55.7%（49/88），其中贫血、发热分别占39.8%（35/88）、15.9%（14/88）；腹部切口甲级愈合；腹部切口拆线时间7、6、8、5天各占73.9%（65/88）、17.1%（15/88）、6.8%（6/88）、2.2%（2/88）；本次为二次、三次剖宫产各96.6%（85/88）、3.4%（3/88）。
2.2两种分娩方式在新生儿体重、生评及距前次手术间隔时间关系，详见表二，两种分娩方式在新生儿体重、生评及距前次手术间隔时间相近（P＞0.05），但距前次手术间隔时间阴道分娩主要在3-6年、剖宫产在1.5-16年，3-8年占78.4%（9/88）。
表二两种分娩方式新生儿体重、生评及距前次手术间隔时间关系
3.讨论
“一次剖宫产,永远剖宫产”是美国学者Graigin在1916年提出的,美国在20世纪80年代以前是遵循这个临床格言的。20世纪80年代开始,为降低剖宫产率,很多国家试图修正这一临床格言,剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的人数逐渐增加。但是,子宫破裂发生率显著增加和对母儿安全的顾虑,是瘢痕子宫孕妇选择阴道试产面临的两大挑战[6]。因此,临床医生也面临着瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩方式的选择。对1982-1989年的文献进行Meta分析发现,与VBAC相比,选择性重复剖宫产(ERCS)并不能降低子宫破裂发生率和围生儿死亡率。相反,对1989至1999年的文献进行Meta分析发现,VBAC子宫破裂发生率和围生儿死亡率显著高于ERCS。而最新一项对2000-2007年的文献进行的Meta分析显示:24349例剖宫产术后再次妊娠妇女,17905例(73%)阴道分娩成功,本资料阴道分娩较其明显低（7.37%）、较保守;VBAC组子宫破裂发生率(1.3%)，显著高于ERCS组(0.4%),母体发病率、输血率和子宫切除率差异无统计学意义;但VBAC失败组的母体发病率、子宫破裂发生率、输血率和子宫切除率(17%、4.4%、3%和0.5%)均显著高于VBAC成功组(3.1%、0.2%、1.1%和0.1%)和ERCS组(4.3%、0.4%、1%和0.3%)[7]。
剖宫产术后半年内妊娠者,再次剖宫产时取原瘢痕做病理检查,显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化,大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性。剖宫产术后6个月至1年妊娠者,其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后2--3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态[8]。此后,瘢痕肌肉化的程度越来越差,并随术后再孕时间的延长而逐渐退化,瘢痕肌肉组织也明显失去弹性。如孕妇在剖宫产前后有经阴道分娩史或在活跃期改做剖宫产，那么宫颈管就像经产妇一样，产程进展快且子宫瘢痕也只需要承受更小的张力，阴道分娩的成功率和安全性较高，是阴道试产的最好适应症。我们认为剖宫产术后3-5年再次妊娠分娩、子宫瘢痕厚度大于3.0mm、具备阴道试产条件的选择阴道分娩相对安全，尤其是前次剖宫产在活跃期后手术者、术后恢复好。5-8年可选择阴道试产，剖宫产术后小于2年、大于8年再孕及子宫瘢痕厚度小于2.0mm分娩应慎重、选择剖宫产为好，夏珺采用阴道分娩评分法，大于80分阴道分娩成功率达97.31%，应采用该方法尽量提高剖宫产后再孕妇女选择性阴道分娩率[9]。
3.2严格控制剖宫产指征，减轻对母儿损害，提高孕产妇及婴幼儿健康水平和生存质量。美国的剖宫产率在20世纪70年代初为5.5%,到1978年为15.2%,而到1988年升到25.0%,上升速度极快。但是从20世纪80年代起,美国及其它发达国家开始关注这种趋势,剖宫产率逐步下降。目前大部分发达国家的剖宫产率为15%--25%(美国的剖宫产率为11%)。自20世纪90年代以来,我国剖宫产率呈直线上升,远高于80年代以前,更高于发达国家。根据北京妇产科医院35年资料分析显示:20世纪60年代剖宫产率<5%,70年代末到80年代为20%,至90年代上升到40%[10]。上海市研究资料显示全市的剖宫产率从1980年的10%上升至2000年的47.4%,其中作为个人要求、以社会因素为指征的剖宫产率逐步升高。国内目前大部分城市医院剖宫产率在40%,少数已达到60%--70%。更为令人忧虑的是,在城市医院设法控制剖宫产率的同时,区、县医院,甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术,剖宫产率甚至高达80%以上。因此,合理控制剖宫产率是当前产科学界共同面临的重要课题[11]。剖宫产率的不断上升，不但给产科界和社会造成巨大压力，也是严重危害妇女儿童身心健康的大问题，要引起产科界的高度重视，严格控制。文献报道剖宫产率控制在20%—25%，高危围产儿病死率、新生儿窒息率有所降低，但随着剖宫产率的进一步升高，高危围产儿病死率、新生儿窒息率并无明显下降，只增加了产妇的近远期风险。可见，实施剖宫产可在一定程度上降低孕产妇病死率和围产儿死亡率，而过高的剖宫产率则会带来较多的负面问题[10]。对于孕妇及围生儿，剖宫产率在5%—10%的情况下结局是最好的。世界卫生组织建议剖宫产率不应超过15%，如果超过这一比例，其所带来的害处超过益处。
参考文献：
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论文作者:郑文东 王琼
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/17
标签：子宫论文; 阴道论文; 术后论文; 瘢痕论文; 方式论文; 前次论文; 切口论文; 《医师在线》2018年9月18期论文;