【摘要】本研究对1例诊断AML的临床资料进行分析，总结其临床特点及治疗方法，即AML合并HLH表现为原发病缓解后不明原因高热，抗炎治疗无效，若诊断为HLH，预后凶险，需行化疗或异基因造血干细胞移植治疗。
【关键词】急性髓系白血病；噬血细胞综合征；临床特点
【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0139-02
1.临床资料
患者王某，男，52岁，因“头晕乏力20余天，加重伴发热2天”入院。患者20天前出现头晕、乏力，体力下降，视物模糊及牙龈出血，2天前加重，发热39℃，于外院查血常规示全血细胞减少，遂来我院。入院时有牙痛，无牙龈出血，饮食睡眠尚好，大小便无明显异常。查体：重度贫血貌，皮肤静脉采血处可见瘀斑，心肺听诊未及明显异常，腹软，肝脾肋下未及。入院时：血常规：Hb52g/L，PLT 46×109/L，白细胞计数9.2×109/L，凝血功能：PT：13.7sec，APTT：27.6sec，FIB：2.2g/L，FDP：35.20mg/L，D-D：6.7ug/mL；胸部CT示左肺上叶慢性炎症。
入院后查骨髓细胞学示增生活跃，原始细胞2%，早幼粒细胞85%（图1A）；组化：过氧化物酶染色阳性率86%、特异性脂酶染色阳性率90%、非特异性脂酶染色阳性率NSE79%、非特异性脂酶染色氟化钠抑制率76%、糖原染色阳性率66%；流式细胞术免疫分型MPO 96%；免疫荧光原位杂交PML-RAR 262/300；融合基因PML-RARa qPCR拷贝数168476；染色体：R显带，46XY，t（15；17）（q24；q21）（6），诊断急性早幼粒白血病（中危）。2014-09-30予维甲酸诱导治疗；诱导第4天出现维甲酸综合症（DS），停维甲酸，予柔红霉素40mg×3d，加用亚砷酸诱导，地塞米松10mg qd。期间出现肺炎，治疗后好转（图1B）。2014-10-24骨髓细胞学示缓解（图1A），白细胞、血小板尚未恢复（图1D），诱导缓解第28天停维甲酸、亚砷酸。患者仍持续发热，体温最高仍达40℃。2015-11-14复查骨髓细胞学示组织细胞增多，易见噬血现象，占5%（图1A）；血常规示WBC 1.6×109/L、血小板63×109/L，甘油三酯3.84mg/L、FER ＞2000U/L，AST 1627U/L，LDH 8148U/L，NK细胞比例11%，FIB测不出，彩超示肝脏肋下斜径15.9cm、脾脏11.4cm，浅表淋巴结无肿大，诊断噬血细胞综合症。2014-11-14予COP方案化疗，具体为环磷酰胺500mg qw、长春瑞滨 30mg qw、氢化泼尼松90mg d1-5，黄疸进行性加重，PT、APTT显著延长，肝酶、胆红素进行性升高，突发急性脑出血，经抢救无效死亡。
图1 APL合并HLH临床特点
注：A图：骨髓细胞学检查；B图：胸部CT结果；C图：肝功能变化；D图：外周血变化。
2.讨论
噬血细胞综合征（HPS）又名噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）[1]，以发热、肝脾淋巴结肿大、血细胞减少、组织噬血、甘油三酯降低、血清铁蛋白升高、NK细胞比例降低和sCD25活性降低为特征，分为原发性和继发性。原发性通常与遗传因素有关，与恶性肿瘤相关的继发性HLH称为肿瘤相关性HLH（MAHS）[2]，恶性淋巴瘤为常见原因，也可继发于急性白血病[3-5]，继发于APL极其罕见。
APL是AML中一种常见类型，全反式维甲酸及亚砷酸是该病有效治疗手段，但部分患者可出现维甲酸综合症（DS），初诊患者DS发生率为5%～27%，病死率为5%～29%[6]。Takakazu曾报导一例初诊APL，在ATRA诱导缓解治疗过程中合并HLH，经依托泊苷、阿糖胞苷和长春新碱联合化疗后原发病有所好转，噬血细胞数量降低[3]。Jinta则报导了1例19岁初诊青年男性，诊断APL合并HLH，经伊达比星联合ATRA治疗后，噬血现象减少不明显，后加用地塞米松联合依托泊苷，最终达到CR[5]。Garcl′a-Sua′rez也报道过经伊达比星联合ATRA化疗后控制的APL合并HLH病例[4]。
DS和HLH的临床表现相似，均可发生高热和靶器官损伤，治疗上对糖皮质激素敏感。本例病例在诊断DS后经地塞米松治疗后白细胞计数下降，体温有所降低，胸腔积液有所吸收，考虑DS控制。但在原发病缓解后、强力抗感染基础上再次出现发热，诱导缓解第45天骨髓中查见噬血现象，符合LHL诊断标准，基于患者个体化情况，给予COP化疗未能有效控制病情。可见，在原发病缓解后，若出现持续高热，且缺乏感染和复发等证据时，需考虑罕见的HLH可能，以期早期诊断，及时挽救患者生命。
【参考文献】
[1] HENTER J I, HORNE A, ARICO M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatric blood & cancer,2007,48(2):124-31.
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[3] HIGUCHI T, YAMAZOE M, YAMAGUCHI N, et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis following differentiation syndrome in acute promyelocytic leukemia[J].Leukemia & lymphoma,2011,52(8):1601-3.
[4] GARCIA-SUAREZ J, BANAS H, KRSNIK I, et al. Hemophagocytic syndrome associated with retinoic acid syndrome in acute promyelocytic leukemia[J].American journal of hematology,2004,76(2):172-5.
[5] JINTA M, ARAI A, YAMAMOTO K, et al. [Acute promyelocytic leukemia associated with hemophagocytic syndrome][J].[Rinsho ketsueki] The Japanese journal of clinical hematology,2007,48(4):310-4.
[6] SANZ M A, MONTESINOS P. How we prevent and treat differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia[J].Blood,2014,123(18):2777-82.
论文作者:陈伟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/6
标签：血细胞论文; 甲酸论文; 诱导论文; 细胞学论文; 患者论文; 骨髓论文; 白血病论文; 《医药前沿》2018年30期论文;