中国农村合作医疗制度的历史变迁，本文主要内容关键词为：中国论文,农村合作论文,医疗制度论文,历史论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
从20世纪50年代开始，我国逐步建立了与计划经济体制相适应的医疗保健制度，农村合作医疗与城镇职工的公费医疗及劳保医疗共同组成了覆盖城乡大多数居民的医疗保障体系。农村合作医疗作为中国农村卫生工作的基本制度之一，它是以社区群众互助合作为基础，面向社区内的全体社会成员，通过个人集资与政府或集体补贴相结合的手段筹集资金，并按一定比例补偿社会成员的医药及预防保健费用支出的一项具有中国特色的医疗社会保障制度。
一、农村合作医疗制度的建立和发展
合作医疗最初出现在20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社（卫生合作社）。1944年，因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应群众委托，要求当时的商业销售机构——大众合作社办理合作医疗。资金由大众合作社筹集，并吸收团体和私人股金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。到1946年，卫生合作社达到43个。1952年前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所。当年，东北地区1290个农村卫生所中，合作社办的85个，群众集资办的225个，二者占东北农村卫生所总数的17.41%。上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，却是合作医疗的滥觞。
农村合作医疗制度的确立是在1955年农业合作化时期。新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1955年初，山西省高平县米山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。随后在河南、河北等省农村也出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站；在自愿原则下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。保健站坚持预防为主、巡回医疗、送医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；经费来源于农民缴纳的保健费、农业社公益金提取15%-20%、医疗业务收入（主要是药品利润）；采取计工分的办法，合理解决医生的报酬。农村合作医疗是“合医合防不合药”的医疗制度，卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点肯定了农村合作医疗制度，并逐渐推广。1956年6月30日，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，称这一制度为集体医疗保健制度。
1958年“人民公社化”运动开展后农村合作医疗发展较快，但由于“大跃进”、“人民公社化运动”及三年自然灾害带来的经济困难，集体经济难以承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗制度造成了很大冲击。很多地方的农村合作医疗工作因此陷于停顿，农村合作医疗“看病不要钱”的状况难以维持。全国除了极少数相对富裕的社队外，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，安徽省凤阳县实施合作医疗制度还不到两年就出现了“一紧二松三垮台四重来”的局面，但也有一些地方（如湖北麻城县）的合作医疗制度坚持了下来。国民经济恢复后农村合作医疗制度在一些地区逐渐恢复。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保健事业的发展。年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区的一部分农村建立起了农村合作医疗制度。
农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命”时期。1966年，毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，推动了农村合作医疗运动的迅速发展。在当时的政治形势下，搞不搞合作医疗不仅是重视不重视农民医疗保健问题，而且是执行不执行毛主席革命路线问题，因此很快就一哄而起实现了农村合作医疗“一片红”，全国绝大多数的社、队都办起了合作医疗，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构。公社卫生院的经费由社队财务提供，大队卫生室依靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨款。“文化大革命”结束后，1978年全国五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去；1979年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对农村合作医疗制度进行了规范。到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗制度，“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，成为解决我国农村缺医少药的三大法宝。
二、农村合作医疗制度的衰退
20世纪70年代，农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室的经营方式。随着财政体制的改革（财政“分灶”吃饭），卫生院陆续下放到乡政府管理，农村卫生组织在人、财、物等外部条件上发生了很大的变化。主要表现在：一是农村合作医疗制度纷纷解体；二是城乡卫生资源配置差距逐渐扩大。进入80年代后，随着家庭联产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失。据调查资料统计：1985年全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的90%猛减至5%；1989年继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占全国的4.8%。90年代初期，“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”，被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的中国农村合作医疗制度面临解体的危险。
1977年第30届世界卫生大会提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标，1986年中国政府明确承诺要在2000年实现人人享有卫生保健的目标，并开始在农村实施“初级卫生保健”工作。在试点的基础上制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有卫生保健”评价标准》，并于1990年由卫生部等部委联合下发执行。这标志着“2000年人人享有卫生保健”工作在中国农村正式实施。虽然中国政府在实施农村初级卫生保健工作方面做出了很大努力，也取得了一定成效，但由于农村合作医疗制度的瘫痪；农村医疗保障制度的缺失，使其成为农民因病致贫、返贫的重要原因。
20世纪90年代以来，在医疗市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨但医疗服务定价偏低。医疗机构和个体医生为追求收入而滥用处方权，使得医疗费用高昂、农村低收入人群有病看不起的现象日趋严重。1990-1999年，农民平均年纯收入由686.31元增加至2210.34元，增长了2.2倍；但据同期卫生部门的统计：每人次年平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和437.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍，是农民收入增长幅度的2.5倍，远远超出农民个人和家庭的经济承受能力。这种情况在近几年表现得更加突出。
从总的情况看，改革开放以来，尽管各级政府为恢复农村合作医疗制度做了很大努力，但成效不大。根据卫生部门提供的地方汇总数据，全国农村合作医疗的覆盖率，1996年为10%左右，1997年底发展到行政村的23.57%、农村人口的22.23%，1998年大体在20%左右。从有关资料分析，20世纪90年代中期以后农村合作医疗制度的恢复状况，又低于上述汇总材料。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比有一定提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比差距很大。这说明农村合作医疗制度的作用大大下降，多数农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，家庭保障和自我保障成为主要手段。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。1991-2000年，农村卫生总费用中各因素的比重变化巨大：政府对农村卫生投入比重由12.54%下降至6.5%，社会卫生投入由6.73%下降至3.26%，而同期农民个人直接支付费用从80.73%上升至90.15%；多数乡镇医院资源闲置，效率低下，设备陈旧简陋。同时从90年代开始，国家对农村卫生进行三项建设时，资金重点放在房屋建设上，占投资总额的78%，18%投在了设备上，只有3%用于人力培训。
医疗保障不仅在城乡之间有很大差别，在农村内部也存在明显的地域差别。农村合作医疗制度主要集中在经济比较发达的沿海省、市，如上海、江苏、广东、山东，农村合作医疗覆盖率达到22.21%；在中西部地区尤其是贫困地区仅为1%-3%，这些地区农村合作医疗制度停顿后恢复起来比较困难，甚至很多地区没有恢复。
三、农村合作医疗制度的重建
20世纪90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。3月，卫生部等部门向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，国务院于5月批转了这个意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但过程虽然热闹，结果并不理想。之后，农村合作医疗几乎无人再提，再次陷入了困境。
2002年10月29日，中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求到2010年，使农民人人都能享受初级卫生保健；今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2002年12月28日，《中华人民共和国农业法（修订草案）》经九届人大第31次会议审议通过，并于2003年3月1日起正式施行。新修订的《农业法》规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”至此，发展和完善农村合作医疗制度有法可依了。
2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担。《意见》强调，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政对参加新型合作医疗的农民的资助不低于人均10元。《意见》要求：有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持；具体的出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派；鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗制度从2002年下半年开始在全国各地试点实施以来，推行速度较快。截至2003年9月，西部12个省（自治区、直辖市）和中部9个省的试点县（市）参加新型农村合作医疗的农民为4351万人，占其农村人口的74%。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它与旧的合作医疗制度的不同主要在于：首先，新型合作医疗制度的资金筹集由政府唱主角。其次，新型合作医疗是以保“大病”（住院）为主，兼保“小病”（门诊）。其三，参加农村新型合作医疗以户为单位，避免了“一人参保，全家吃药”情况的发生，也增强了基金筹集的力度。其四，资金支付实行分级、分段、分项的原则。分级支付，指辖区内政府所办的公立医院（卫生院）住院与经转诊到辖区外指定的三级医院住院或外出因急诊到就近公立医院就医所发生的医药费用，其起付线、报销比例和最高封顶线都有区别，辖区内报销比例高于辖区外报销比例；分段支付，指将发生的住院费用根据不同的数额分段，每段的报销比例不同，住院费用越多，报销的比例越高；分项支付，指门诊发生的费用，除规定不予报销的项目外，药费和医疗费用均按规定比例报销。
建立新型农村合作医疗制度，有利于增强农民抵御风险的能力，有利于提高农村的医疗保障水平，有利于保护农村生产力，有利于缩小城乡和经济社会发展差距。新型农村合作医疗制度改革试点以来，受到了试点地区广大农民的普遍欢迎。但新型合作医疗制度的发展和完善还有许多工作要做，有些问题还比较突出，不容忽视，比如如何保证资金到位，建立一个有效的机制来管好和用好这笔资金，做到既要方便群众报销，又要防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象？如何提高农村医疗卫生机构的服务水平和质量，将解决农村特困家庭的医疗救助和推行农村合作医疗制度结合起来？
长期以来，在中国城乡的二元经济社会结构中，农民是社会的基层，他们交粮纳税，但得到的福利却少得可怜。贫富过分悬殊使我国的基尼指数处在危险的边缘。随着新型合作医疗制度的倡导和实施，传统的农村合作医疗制度向社会保障制度方向发展，会逐渐缩小城乡差距，稳定农村社会，促进城乡一体化建设进程。相信新型农村合作医疗制度的实施会给农民带来福音。
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