（青海大学附属医院烧伤整形科 青海西宁 810000）
【摘要】目的：探讨手术治疗对乳腺癌改良根治术后产生的皮下积液合并巨大死腔这一长期慢性创面的治疗效果。方法：9例乳腺癌改良根治术后患者，术区形成顽固性皮下积液合并巨大死腔，创面长期不愈。患处行穿刺引流、局部切开引流、负压吸引等治疗后创面情况无明显改善，延误了乳腺癌的综合治疗过程。待患者一般情况稳定后，通过手术行清创、组织填塞、缝合固定等操作封闭创面。术后术区按时换药处理，观察皮瓣颜色、血运，观察切口渗血、渗液，记录创面引流情况，直至患处痊愈。结果：9例患者患处慢性创面完全生长愈合，未再次形成皮下积液及皮下死腔。结论：积极的手术修复可有效的治疗乳腺癌改良根治术后形成的皮下积液并巨大死腔，减少不利于创面生长愈合的因素，缩短慢性创面的治疗周期，为乳腺癌患者后期的综合治疗提供便利条件。
【关键词】乳腺癌术后；皮下积液；腔隙；手术治疗
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）36-0156-03
乳腺癌是当前女性常见的恶性肿瘤之一，且近年来其发病率呈上升趋势，严重影响着女性的身心健康。乳腺癌改良根治术作为乳腺癌手术治疗的方法之一，因其术后较好的外观效果，现已成为目前常用的手术方式，加之以放疗、化疗等结合的综合治疗是治疗乳腺癌这一恶性疾病的常用途径。皮下积液是乳腺癌改良根治术后常见的并发症之一，据国内外资料统计，其发生率可达10%～45%[1]，好发于腋下、锁骨下、肋弓上和胸骨旁，部分患者可经穿刺引流、局部切开引流、负压吸引等治疗后好转，但仍有一些患者由于术区皮下积液量大，行上述治疗后患处症状无明显改善，逐渐形成皮下巨大死腔，造成创面长期不愈，不仅造成患者的精神及经济负担，而且延误了乳腺癌的综合治疗过程。积极有效的手术治疗可缩短慢性创面的治疗周期，较好的解决以上问题。
1.对象与方法
1.1 临床资料
本组患者9例，全部为女性，年龄40～60岁之间，体态适中，乳腺癌改良根治术后1～3月，合并糖尿病者2例。患者收住我科诊治时术区均形成顽固性皮下积液合并巨大死腔，患处皮肤及皮下组织少量缺损形成瘘口，查体探及腔隙向胸骨、锁骨及腋窝处扩散延伸，创面内伴有液体渗出。
1.2 手术方法
（1）术中处理：全麻仰卧位，患侧上肢外展固定，据原手术切口位置及腔隙情况设计横行手术切口，牵拉皮瓣，暴露创面，见皮瓣与胸壁及腋窝处组织无粘连，组织表面形成一层光滑苍白的纤维包囊，并伴有渗液。见图1。充分剥离纤维包囊，刮除水肿肉芽组织，探查腋窝处组织渗液情况，如淋巴液漏出过多，予结扎处理。考虑腋窝处组织疏松，残留腔隙较大，离断部分胸大肌肌束，以备填塞缺损。见图2。若死腔未及腋窝处则不离断胸大肌。组织间多点缝合固定皮瓣与胸壁组织，彻底消除死腔，切口间断缝合，若仍有创面残余予植皮处理。切口放置橡胶引流条或于腋下背阔肌前置管行负压吸引引流。术区均匀放置棉垫，胸带适当加压包扎。（2）术后处理：患侧上肢适当制动，减少早期活动。手术创面定期换药治疗，观察皮瓣及切口愈合情况。换药时按压皮瓣，查看皮瓣与胸壁组织黏连情况，排除再次形成的少量积液。切口引流条术后第二天拔除，置管行负压引流患者术后每日记录引流量及引流液颜色变化，随着引流量的减少拔除负压引流管。术后7天嘱患者适当活动患肢，并逐渐功能锻炼，2周切口拆线，创面愈合。
图1 图2
2.结果
9例乳腺癌改良根治术后术区形成顽固性皮下积液合并巨大死腔患者，患处组织生长愈合良好，于我科平均住院治疗15天，全部经一次性手术治疗后创面痊愈。随即开始行乳腺癌后续综合治疗。术后2月随访，患处未再出现组织破溃、皮下积液、窦道及死腔形成等并发症。
典型病例：患者女，45岁，主因“乳腺癌改良根治术后皮肤破溃伴渗液43天”收住我科治疗。胸壁创面约2cm×4cm大小，基底为水肿肉芽组织，自创面探及皮瓣与胸壁组织间形成巨大死腔，腔隙向胸骨、锁骨及腋窝处扩散延伸，腔隙基底光滑、质韧，伴液体渗出。入院后第3天行手术治疗。见图1～2。术区定期行换药治疗，术后2周患者创面问题治愈出院。继续行乳腺癌的后续治疗。术后2月随访，原患处组织恢复良好，并未再出现上述并发症。
3.讨论
皮下积液是乳腺癌改良根治术后常见的并发症之一，目前认为乳腺癌手术治疗后皮下创腔内出现液体及触及波动感便可确诊，积液的性质可分为渗血、渗液或淋巴漏。其长期不愈，直接导致皮瓣与胸壁及腋窝组织间无法形成黏连、建立有效血运，阻碍着创面的愈合，后期形成顽固性皮下积液合并巨大死腔的症状更是严重影响着乳腺癌患者的综合治疗过程。因此早期预防及积极治疗术后皮下积液对乳腺癌患者的整体治疗有着重要意义。
3.1 皮下积液的原因
（1）手术相关因素 乳腺癌改良根治术中皮瓣剥离范围大，组织切除多，淋巴清扫区域较广，若术中止血不充分，淋巴管结扎不彻底，加之剥离和切除过程中高频电刀使用造成的脂肪液化，均可导致渗血、渗液及淋巴漏的增加，产生皮下积液[2]。皮瓣与胸壁及腋窝组织缝合固定不牢靠，创面包扎压力不均，使组织间无法粘连建立血运，形成腔隙，导致积液的积蓄。术区引流不畅，引流管摆放位置不佳、过早的拔除或引流管受压，造成液体排除困难，液体潴留。（2）其他：术后患侧上肢的过早活动或功能锻炼，会牵拉皮瓣，造成组织间滑动，阻碍组织黏连。此外，患者的年龄、是否肥胖、是否合并基础疾病（如贫血、低蛋白血症、糖尿病）等自身因素均会影响积液的产生及创面的生长愈合。
3.2 皮下积液的预防
如何避免皮下积液的产生其关键在于预防。手术时横行的切口设计，可减少胸壁内细小血管及神经的损伤，维持切口上、下方皮瓣的血运，保持组织的营养供应，促进创面生长及积液吸收[3]。在术中应尽量减少高频电刀的应用，以防灼烧造成组织缺血、坏死、液化。超声刀因其精确切割、减少组织出血和对周围组织损伤小等优势，现已广泛应用于临床，柴玉林[4]等的分析表明超声刀可有效降低乳腺癌术后皮下积液的发生率。若无条件使用超声刀时，术中采用传统手术刀及剪刀分离、切除组织，缝扎血管、充分止血的方法也可减少皮下积液的产生，Nadkami的研究给予了证实。淋巴液的漏出是皮下积液的主要来源，充分结扎破损的淋巴管可有效减轻淋巴漏，减少积液量。皮瓣与胸壁及腋窝组织的多点缝合固定，加之部分胸大肌肌束对腔隙的填充，即可第一时间形成紧密、稳定贴覆[5]，减少死腔形成。林思园[7]等的报告也证明了组织间缝合固定在减少术后皮下积液形成方面具有积极意义，结合术区覆盖棉垫后的适当加压包扎，使皮瓣受力均匀，对于预防皮下积液的产生效果更佳[6]。保证引流管通畅及随时处于负压状态，切实引流，促进积液外排，减少积聚。拔管时间通常可在术后7～10天且连续2天引流量少于15ml或24h内少于20ml，如引流量仍较多则延长置管时间[7]。陆晨[8]等认为术后7天后再行患侧上肢的功能康复运动可减轻组织间牵拉与滑动的影响，预防皮下积液的产生。边彩萍[9]等的研究证明了合并基础疾病或已有淋巴转移的患者在术后产生皮下积液的可能性比未合并上述情况的患者要高，因此应积极治疗基础疾病，早期诊治、早期治疗，控制产生皮下积液的高危因素。
本文中患者患处皮下已形成巨大死腔，通过查体及术中可见腔隙内已形成了光滑、质韧的纤维包膜，组织间无粘连，患处已无法自行生长愈合。手术时首先要充分剥离该层纤维组织，从而在缝合时可使组织粘连紧密。考虑到患者残余腔隙较大，在手术过程中采用了离断部分胸大肌肌束填塞组织缺损的方法来封闭腔隙，这种通过游离附近组织填补腔隙的方法能够较好的避免残余死腔的形成，减少液体的聚集，加之术中采取的组织间多点固定缝合可进一步促进组织严密且稳定的贴覆。采用此种方法手术，减少积液产生，并封闭潜在腔隙避免渗液的积聚，在本次病患的治疗过程中取得了满意的效果，9例患者经手术治疗后创面均痊愈。因此，该手术方法可应用于同类病患的治疗。
综上所述，皮下积液及其相关术后并发症是阻碍创面愈合的根本原因，本文中提到的手术修复方法可有效的解决顽固性皮下积液合并巨大死腔这一病症，促进慢性创面的愈合，可在今后的创面处理中应用，从而减少不利于创面生长愈合的因素，缩短慢性创面的治疗周期，为乳腺癌患者后期的综合治疗提供便利条件。
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论文作者:孟跃,李毅,祁永章
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
标签：皮下论文; 创面论文; 乳腺癌论文; 术后论文; 积液论文; 组织论文; 患者论文; 《心理医生》2016年36期论文;