沈伟强 朱正 倪庆丰（江苏省太仓市第一人民医院超声科 215400）
【摘要】目的 探讨超声在诊断类风湿性关节炎腕关节、掌指关节、指间关节病变中的应用价值。方法 对42例类风湿性关节炎患者（共840个关节）及35例健康志愿者（共700个关节）的腕关节、掌指关节、近端指间关节进行超声检测，测量滑膜厚度、关节积液、增生滑膜血流测定，并进行对比。结果 RA组所查关节中有80%（672/840）的关节有不同程度滑膜增厚；70 %(588/840)的关节有积液；肌腱炎占37.1%（312/840）；滑膜血流增多占34.5%（291/840）。对照组分别为5 %(35/700) 、11%(77/700) 、3%(21/700) 、2%(14/700)，两者比较差异显著（P＜0.05）。结论 高频超声能够较清晰地显示RA患者受累关节滑膜增厚程度、关节积液、肌腱和腱鞘炎症状况、滑膜血流等，在评估RA患者关节受累程度中具有较高价值。
【关键词】 超声 类风湿性关节炎 关节病变
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0036-02
类风湿性关节炎（reheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，主要的病理改变是滑膜炎，最常累及的关节为腕、掌指关节和近段指间关节。随着现代超声技术地不断提高，超声能清晰显示浅表骨关节解剖结构，我们应用高频超声及多普勒技术对RA患者的腕关节(Wrist Joint，WJ)、掌指关节(metacarpophalangeal, MCP)及指间关节(proximal interphalangel, PIP)进行观察分析，旨在探讨高频超声对RA活动期的诊断价值。
1 资料与方法
1.1研究对象:
RA组：2010年1月-2012年12月，我院风湿科门诊和住院确诊的32例RA患者，年龄23-59岁，平均年龄41岁，其中男性8例，女性24例，病程5个月-4年，参照美国类风湿病学会修订的标准[1]：（1）晨僵持续至少1h；（2）3个或3个以上关节同时肿胀或有积液；（3）手关节、掌指关节和近端指间关节至少有1个关节肿胀或有积液；（4）对称性关节炎；（5）有类风湿结节；（6）血清类风湿因子阳性（滴度＞1:32）；（7）X线表现手关节（掌指关节和指间关节）后前位相上有典型类风湿关节炎放射学改变。具有以上至少4项，且病程至少持续6周者诊断为RA。所有病例进行红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子测定。
对照组：25例健康志愿者，年龄20-55岁，平均年龄37.5岁，其中男性10例，女性15例，所选健康志愿者均无手部不适症状，临床和辅助检查排除类风湿性关节炎发病可能。
1.2仪器和方法
采用美国GE-LOGIQ E9彩色多普勒超声仪，宽带高频探头（频率：6-15MHz，动态范围40-50dB)，选择骨骼肌肉模式，血流调至低速条件。对受检者双侧腕关节、掌指关节、指间关节（掌侧及背侧）逐一进行扫查，并从不同角度观察各关节滑膜厚度、关节腔有无积液、滑膜血管翳血流。检查测量滑膜厚度时，探头尽量要垂直检查平面。彩色多普勒和能量多普勒增益调节应使血管内血流完全充盈且无明显外溢，血流信号亮度适度。
超声判断标准：（1）关节滑膜厚度：参考Walther标准将腕关节滑膜厚度＞2mm，掌指关节、指间关节滑膜厚度＞1mm判定为滑膜增厚[2]。（2）关节积液：参考Ribbens标准将腕关节间隙无回声区厚度＞2mm，以掌指关节、指间关节间隙无回声区厚度＞1mm判定为关节积液[3]。（3）血流分级，参考国内学者分级方法：0级：滑膜内未探及血流信号，1级探及1-2处点状血流信号，2级探及3-4处短线状血流信号，且分布不超过1/2滑膜面，3级探及网状、树枝状血流信号，且分布超过1/2滑膜面，以1级诊断滑膜血流增多[4]。
1.3统计学处理
应用spss13.0统计软件进行分析，采用计量资料两组均数比较的独立样本t检验，p＜0.05有统计学意义。
2 结果
RA组的WJ、MCP、PIP的滑膜厚度平均值明显厚于对照组，两组间差异显著，有统计学意义（P＜0.05），见表1。
RA组共检出510个滑膜增厚，阳性率79.7%；460个关节积液，阳性率71.9%；肌腱腱鞘炎253个，阳性率39.5%；以增厚滑膜血流＞1级为标准，共检出221个，阳性率34.5 %。RA组超声检测出阳性率较正常对照组明显增高（P＜0.05），见表2。
表 1：RA组和对照组各关节滑膜平均厚度测量值统计结果（mm，x-±s）
3 讨论
RA的基本病理改变是滑膜炎症反应, 急性期滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，进入慢性期滑膜肥厚，形成许多绒毛状突起（又称血管翳），突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下骨质，炎症反复发作,可导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失,最终失去劳动能力。对RA患者的早期诊断、疗效监测和预后判断显得尤为重要[5]。现代超声技术日新月异，尤其是宽带高频探头彩色多普勒具有极高的软组织分辨力，能够清晰显示小关节的正常滑膜组织，关节腔的微量积液，超高敏感的彩色能量多普勒技术能够显示滑膜微血管血流状况，再加上超声检查方便快捷，超声有望能成为评价软组织的首选影像学检查方法[6]。
我们在检查中的体会是：首先，大部分RA患者关节病变主要以腕、掌指、近端指间关节的滑膜增厚为主要表现（图1），超声阳性率达79.7%，活动期滑膜以不均匀低回声为主，表面欠平整，形态欠规则，部分患者滑膜不均匀增厚，可见结节状或绒毛状突入关节腔，其中以WJ滑膜增厚出现率最高，其次为MCP、近端PIP，与国内学者报道接近[7]。其次出现最多的是关节腔积液，超声可见不同程度的关节间隙增宽，关节腔内见数量不等的液性暗区分布。在RA急性期因渗出改变发生率仅次于滑膜增厚，本组共发现460个关节积液，阳性率71.9%，与国内学者张新[8]等研究一致。第三，超声对肌腱腱鞘病变检测也较为敏感，可通过声像图判断RA是否处于活动期，正常肌腱、腱鞘回声高于滑膜和肌肉，但在活动期的肌腱则增厚，回声减低、不均匀。严重者彩色多普勒可显示腱鞘内明显增多的血流信号（图2）。血流增多程度与RF因子、C反应蛋白指标高低相关，当药物治疗有效时，滑膜内血流信号可减少，乃至消失。
对类风湿性关节炎的有效治疗依赖于对病情进展和活动程度的准确掌握[9]。目前X线是诊断RA的主要影像学依据，但X线对软组织对比度差，根本无法显示滑膜病变，仅能对晚期的骨性病变做出一定的判断。MRI对软组织分辨率高，是诊断早期RA的非常有效的方法，但价格较贵，扫描时间长，不宜反复进行对照无法普及应用。随着超声技术的快速发展，现代高频超声能清晰显示浅表软组织（包括滑膜、关节积液、肌腱、韧带、神经等），且能实时快速多部位，多平面探查，图像质量极高，诊断准确性高，在RA早期诊断中起到越来越重要的作用，也越来越受到国内外风湿免疫科医生青睐。
参考文献
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PMID:11229463
[3] Rihbens C，Andre B，Marcelis S，et a1.Rheumatoid hand jointsynovitis：gray-scale and power doppler US quantifieations followinganti-tumor necrosis factor-alpha treatment：pilot study[J].Radiology.2003，229(2)：562—569.
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[8] 张新、吴秀荣.超声在早期RA的临床研究 中国超声医学杂志 2009,25:1158-1161.
[9] 柳曦，傅先水，王金锐.类风湿性关节炎的超声应用，中华超声影像学杂志，2009,18(3) 273-274.
论文作者:沈伟强,朱正,倪庆丰
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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