(江苏省扬州市颐和康复医院，江苏 扬州 225000)
摘 要
目的 探讨脑梗塞患者行颈动脉彩色多普勒超声检查的临床价值。
方法 对150例脑梗塞患者行颈动脉彩色多普勒超声检查，观察内膜-中层厚度，有无颈动脉粥样硬化斑块形成并确定斑块的位置、大小、形状、回声特点及管腔是否狭窄及其程度，分析斑块与脑梗塞发生的相关性。
结果 150例中有不同程度颈动脉粥样硬化者127例,发病率为84.6%。颈动脉粥样硬化斑块好发于颈总动脉分叉处，左侧略高于右侧( P＞0.05)，大多为不稳定性斑块。
结论 脑梗塞与颈动脉粥样硬化斑块有密切关系。颈动脉彩色多普勒超声检查对脑梗塞有重要临床意义。
关键词
脑梗塞 彩色多谱勒超声 颈动脉粥样硬化
Diagnosis of Color Doppler Ultrasound in Diagnosis of Carotid Atherosclerotic in Patients With Cerebral Infarction
DONG Ming-wei
(Yangzhou Yihe Rehabilitation Hospital, Jiangsu Province, Yangzhou225000, China)
【ABSTRACT】 Objective: To study the diagnostic value of color Doppler sonography of carotid atherosclerosis plaque in patient with cerebral infarction. Methods: Analysising the carotid arteries of 150 cases suffered cerebral stroke were examined by color Doppler sonography, to observe the intima-media thickness, the formation of carotid atherosclerotic plaque, determine the location, size, shape, echo characteristics of the plaque, determine the existence of lumen stenosis and its extent. Analysis the correlation between plaque and cerebral infarction. Result: 127 cases had carotid arteriosclerotic plaque, the occurrence rate was 84.6%. Carotid arteriosclerotic plaque were more common in the bifurcations of the common carotid, especially in the left side( P＞0.05),and most were unstable plaque. Conclusion: There was significant positive linear correlation between atherosclerotic plaque and cerebral infarction. Carotid artery sonographic examination in patient suffered cerebral infarction has important clinic value.
【KEY WORDS】：Cerebral infarction, Color Doppler sonography, carotid atherosclerosis plaque
卒中是世界范围内导致死亡的第三大病因。颅外颈动脉粥样硬化斑块是引起缺血性脑卒中的主要原因。本文对150例脑梗塞患者颈动脉超声结果进行回顾性分析，初步探讨脑梗塞与颈动脉粥样硬化的关系。彩色多普勒超声为检测颅外颈动脉粥样硬化病变提高了简便、可靠及无创的检测方法。
资料与方法
1.研究对象
2014年5月至2016年5月来我院收治的脑梗塞患者共计150例，男86例,女64例,年龄40～85岁,平均（60.3±11.3）岁，病程3月至8年，脑梗塞的诊断依据第四届全国脑血管会议(1995年)制定的标准,并经头颅CT和/或MRI确诊。临床上均有不同程度的肢体活动障碍及短暂性脑缺血症状(TIA)发作。
2. 仪器与方法
仪器使用百胜公司Mylab15CFM彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率7～10MHz。受检者平卧位，头略后仰，检测一侧颈部动脉时患者头略偏向对侧。探头涂适量耦合剂，在胸锁乳突肌外缘，沿血管走行自下而上纵切面及横切面交替扫查颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)，于颈总动脉分叉水平下方1～1.5cm处测量颈总动脉内径及内膜-中层厚度（IMT）,在颈总动脉分叉水平上方1～1.5cm处分别测量颈内动脉、颈外动脉内径及IMT，仔细观察颈动脉走行、动脉管腔透声情况、血管壁结构、有无动脉粥样硬化斑块和血栓，记录斑块的部位、数量、形状、大小及回声特点及颈动脉是否狭窄及其程度。彩色多普勒观察血流充盈情况、血流方向、血流速度分布。采用脉冲多普勒检测时调整声束与多普勒取样角度＜60°,分析血流频谱、测量收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity,EDV）,阻力指数（resistance index,RI）、心率（heart tate,HR）等。
3. 诊断标准
正常颈动脉内膜回声较低，纤细光滑。颈总动脉内膜-中层厚度（IMT）正常＜1.0mm，分叉处IMT正常＜1.2mm。动脉硬化明显者表现为内膜不规整，IMT增厚，颈总动脉IMT≥1.0mm，分叉处IMT≥1.2mm为增厚。当动脉内膜局限性增厚隆起，向管腔内凸出，IMT≥1.5mm时，或局限性内膜增厚高于周边内膜厚度50%时，诊断为粥样硬化斑块形成。
（1）根据形态学分类：将斑块分为规则型、不规则型和溃疡性斑块。
（2）根据斑块的回声特征分类：①均质性回声斑块：斑块内部回声和构成成分一致的斑块，根据斑块回声强弱表现分为：低回声斑块、中等回声斑块、强回声斑块；②不均质性回声斑块：斑块内部有20%以上面积的回声不一致，表现为低、中、强回声混合。均质性回声斑块中以中等回声斑块或强回声斑块为稳定性斑块，而低回声斑块或不均质回声斑块是不稳定性斑块[1]。
（3）斑块回声分级[2]：Ⅰ级：低回声斑块；Ⅱ级：混合回声斑块；Ⅲ级：强回声斑块。
（4）颈动脉狭窄或闭塞：二维超声对于血管狭窄率的计算可通过长轴（纵断面）管径测量和短轴（横断面）面积测量。管径测量采用北美症状性颈动脉内膜剥脱术标准(NASCET)，狭窄程度(%) =(1－狭窄段直径/狭窄远端正常直径)×100%。对于颈动脉狭窄程度评估的血流参数采取2003年北美放射学年会超声会议公布的标准[3]：狭窄程度分为0%～49%：PSV＜125cm/s、EDV＜40cm/s、PSVICA∕PSVCCA＜2； 50%～69%：125cm/s＜PSV＜230cm/s、40cm/s＜EDV＜100cm/s、2＜PSVICA∕PSVCCA＜4；70%～99%：PSV＞230cm/s、EDV＞100cm/s、PSVICA∕PSVCCA＜4；闭塞：无血流信号。对狭窄或闭塞病变的程度分为4个等级，Ⅰ级：无或轻度狭窄（0%～49%）、Ⅱ级：中度狭窄（50%～69%）、Ⅲ级：重度狭窄（70%～99%）、Ⅳ级：血管闭塞（100%）。当颈动脉狭窄＜50%时，多普勒血流频谱无明显改变，可采用形态学指标来判断狭窄程度，当颈动脉狭窄＞50%以上，狭窄处有明显血液动力血改变，应充分结合多普勒血流频谱测定评估狭窄程度。
4. 统计方法 采用均数及相关分析,Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
150例经CT和/或MRI确诊的脑梗塞患者行超声检查，23例颈动脉检查无异常发现。有颈动脉粥样硬化患者127例, 发病率为84.6%。仅表现为IMT增厚,无斑块形成者18例,占12%。颈动脉粥样硬化斑块形成者109例,发生率为72.6%，单发或多发，双侧动脉斑块同时检出率最高，共82例（75.2%）。单侧：左侧16例（14.6%），右侧11例（10.1%）。共检出颈动脉粥样硬化斑块355块，左侧191块，右侧164块，左侧略高于右侧( P＞0. 05)，发生率见附表。颈总动脉斑块发生率显著高于颈内动脉(P＜0.01)，颈外动脉最少，颈总动脉分叉处斑块发生率又显著高于主干(P＜0.05)。
355块颈动脉粥样硬化斑块中,不稳定性斑块230块（64.8%），其中低回声斑块101块(28.4%)，不均质回声斑块129块 (36.3%)；稳定性斑块125块（35.2%），其中等回声斑块70块（19.7%），强回声斑块55块（15.5%）。不稳定性斑块的比率显著高于稳定性斑块 (P＜0.05)。
颈动脉狭窄：150例脑梗塞患者中颈动脉中度狭窄32支；重度狭窄17支；血管闭塞2支。
讨 论
颈动脉是供应大脑前2/3区域血流的主要动脉，是动脉粥样硬化最好发的部位。颈动脉粥样硬化性狭窄和斑块的不稳定是导致脑梗塞发病的重要诱发因素[4]，其机制即血流动力学性末梢低灌流学说和“微栓塞理论” [5]。当颈动脉轻度狭窄时,机体通过侧支循环、扩张远端血管等自身调节机制使狭窄远端脑血流量降低不明显，当颈动脉严重狭窄(血管残留内径≤1.5mm)，甚至闭塞时，因缺乏丰富侧支循环而末梢低灌流，使大脑灌注衰竭而发生脑梗塞。在我国，因颈动脉粥样硬化性狭窄引起的脑卒中占缺血性脑卒中的25%。国外文献报道，由于颈动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性脑卒中有15%，在颈动脉狭窄＞70%的患者中，每年脑卒中发生率有15% [6]。颈动脉粥样硬化性狭窄只是导致脑梗塞的一小部分原因，更重要的危险因素为颈动脉不稳定斑块成分脱落导致的脑梗塞[7]，不稳定斑块破裂并形成血栓，破溃的碎片和血栓脱落成为栓子，被血流冲到远处的颅内动脉，甚至经Willis环进入主要的脑动脉，较小的栓子阻塞末梢血管，产生局灶性脑梗塞，大栓子阻塞血管近端, 造成皮层、皮层下梗塞，使动脉相应支配区域脑组织缺血坏死，导致脑梗塞的发生，这就所谓的“微栓塞理论”。
颈动脉粥样硬化主要病理改变为动脉内膜类脂质的沉积，内膜增厚，继而动脉粥样硬化斑块形成、血栓形成，导致管腔狭窄或者闭塞。中层增厚是动脉硬化最早期的表现，内膜面只有少量类脂质沉积，呈线状低回声，此种病变有可逆性。随着年龄的增长，脂质增多，纤维组织增生，内膜进一步损害，累及中层和外膜，管壁三层结构消失，粥样硬化斑块形成。颈动脉斑块往往双侧同时受累，在单侧颈动脉斑块分布比较中，左侧发病的机率略高于右侧。本组病例表明颈动脉动脉硬化斑块多发生于颈总动脉分叉处(70.9%), 其次为颈内动脉起始处（18.9%)。因此处血流冲击力大，在血流切应力的作用下，血流产生旋涡，变得缓慢紊乱，使内膜容易损伤，类脂质易于沉积或使内膜上形成附壁血栓。动脉粥样硬化是一个进行性发展的过程，随着病程的扩展，斑块的数量和性质逐渐演变。当斑块凸向管腔内便引起不同程度的狭窄，轻度狭窄时，无明显湍流，表现为斑块部分彩色血流充盈缺损，中度狭窄或重度狭窄表现为狭窄段血流束明显变细，血流速度增快，且在狭窄处和狭窄以远段呈现五彩镶嵌样的涡流、湍流血流信号。随着狭窄进行性发展，可导致血管闭塞，闭塞段管腔内无血流信号显示。因颈内动脉颅外段与颈总动脉常无血管分支，一旦发生病变，随着病程的延长，可使整条动脉全程闭塞。一般情况下，当颈动脉狭窄≥70%时，临床才可出现症状，颈动脉狭窄≤30%时，不会出现临床症状，但是内膜-中层厚度每增加0.1mm，脑卒中的危险性随之可增加11%[8]。颈动脉斑块回声特点反映了其内部结构特点，斑块的类型和性质决定其稳定性。因富含脂质的斑块更容易破裂，并且斑块内出血及与出血量与斑块内脂质含量密切相关。低回声斑块内部是以脂质为主，少量纤维组织构成的脂质型斑块，不均质回声斑块是由脂质、弹力纤维、炎性细胞等包裹形成，质地松散，因此低回声斑块和不均质回声斑块易损性高，稳定性差，是不稳定性斑块。随着斑块的增大，可造成管腔逐渐狭窄，甚至闭塞，也可因管壁压力增大，斑块富含脂质，使斑块破裂，激活血小板和凝血系统形成血栓，阻塞血管，阻断脑部动脉血流或受血流冲击使其表面的附着粥样物质脱落，脱落后随血液进入颅内造成远端动脉的反复栓塞。因此低回声斑块和不均质回声斑块是引起脑梗塞的危险性斑块，脑梗塞的发病率较高、病情较重,预后较差。等回声斑块以胶原组织为主要构成成分的纤维斑块，强回声斑块系由于内部出现组织钙化，易损性低，贴壁性好，受血液冲击不易破裂脱落，因此等回声斑块和强回声斑块是稳定性斑块，脑梗塞的发病率较低。通过斑块回声可一定程度反映斑块的易损性，可是它无法准确反映低和不均质回声斑块的易损性程度[9]，超声造影可评估斑块内新生血管，进而可更准确反映斑块易损性程度[10]，但其价值仍有待进一步研究来证实。
结 论
颈动脉彩色多普勒超声可清晰显示颈动脉内膜及其斑块分布范围、回声特性，能够较准确地判断颈动脉狭窄的程度和范围，具有简便、易行、无创、重复性良好等优点，能够及早发现脑梗塞的危险因素，为临床预防和治疗方案的选择提供客观依据，对脑梗塞的发生和再发有重要的临床意义。彩色多普勒超声已成为颈动脉闭塞性疾病的首选影像学检查方法，也是颈动脉疾病介入或手术治疗后进行监测最常用和最普及的方法之一。
参考文献
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论文作者:董明卫
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/21
标签：回声论文; 狭窄论文; 颈动脉论文; 动脉论文; 多普勒论文; 内膜论文; 粥样论文; 《医师在线》2016年12月上第23期论文;