季伟
(江苏省南通瑞慈医院新生儿室 226010)
【摘要】 总结1例新生儿先天性骨外尤文氏肉瘤瘤体破裂的护理体会。护理要点：瘤体破裂后皮肤的护理，病情观察，防止继发感染。经过精心护理，45天后患儿皮肤破损处愈合，未发生感染，转上级医院治疗。
【关键词】先天性骨外尤文氏肉瘤；瘤体破裂；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0223-01
尤文氏肉瘤是未分化小圆细胞恶性肿瘤，大多发生于骨，也可发生于软组织，男比女多见，最常见在10～20岁发病，典型的尤文氏肉瘤有广泛的软组织成分[1] 。骨外尤文氏肉瘤多位于深部软组织[2],肉眼见肿瘤为髓腔内灰白色软肿物，肿瘤内常有坏死液化和出血区[3]。我科于2014-08-11收治一例先天性骨外尤文氏肉瘤患儿，住院期间患儿肿瘤破溃，经过治疗护理皮肤愈合后出院，现将护理报告如下。
1.临床资料
患儿，男，弃婴，具体日龄不详，评估日龄10天，因“发现左侧腰部肿块”于2014-08-11入院，入院诊断：左腰部肿块待查。
入院时患儿颜面部可见大量瘀斑、出血点。全身皮肤可见散在的红色粟粒样皮疹。全身皮肤皮下可触及散在的大小不等的小结节，呈暗紫色，质硬。左侧腰部可及４ｘ５ｃｍ椭圆形肿块。右侧臀部可及２ｘ２.5cm肿块，暗紫色。
腹部B超：左腰部、左颈部、双侧臀部皮下多发实质性占位。 腹部MRI：左上腹壁下软组织肿块；右侧肩部、左颈部、左腋下、右髂部及左臀部皮下多发结节。肌酸激酶:4387.9 U/L、肌酸激酶同工酶:1302.5 U/L、甲胎蛋白:>24200.00、癌胚抗原:8.57 ng/ml、糖类抗原199:156.6 U/ml。免疫组化：臀部软组织骨外尤文氏肉瘤/外周原始神经外胚层瘤。
诊断：1.新生儿先天性骨外尤文氏肉瘤2.新生儿贫血3.低蛋白血症4.新生儿水肿。
入院第10天开始头面部、左侧颈部、左侧腋下、臀部多处瘤体相继破溃，左腋下伤口直径约1cm伴1.5～2cm潜行，左臀部破溃直径约0.8cm伴1.2cm窦道。全身中度非凹陷性水肿，血红蛋白：63g/L，白蛋白：27 g/L。予头孢匹胺抗感染，长春新碱化疗，白蛋白、静脉丙球、同型红细胞悬液支持治疗。将患儿置于隔离室保护性隔离，皮肤破溃伴窦道或潜行处予银离子抗菌敷料、脂质水胶体、泡沫敷料、水胶体敷料处理，一般破溃处予碘伏、生理盐水处理后无菌纱布覆盖。经过45天的治疗护理，患儿皮肤破溃全部愈合，转上级医院治疗。
2.临床护理
2.1 皮肤护理
2.1.1破裂瘤体处皮肤护理：08-22开始全身多处结节相继破溃，左腋下两处结节08-26破溃，伤口直径约1cm伴1.5～2cm潜行，且有大量渗血、渗液以及软组织剥离，08-28经小儿外科医生和我院ET师会诊后，先由外科医生清创处理后再予银离子抗菌敷料填塞，脂质水胶体引流，泡沫敷料覆盖，再予水胶体敷料覆盖。前10天渗液较多时每日换药，后改为2天一次，22天后伤口直径约0.5cm、无潜行，仅以水胶体敷料覆盖，30天愈合。左臀部一处破溃直径约0.8cm伴1.2cm窦道，容易被大小便污染，经外科医生清创后予银离子抗菌敷料填塞，水胶体辅料覆盖，2天换药一次或污染后更换，15天后窦道＜0.5cm，仅以水胶体敷料覆盖，35天愈合。其余全身小破溃处予生理盐水冲洗，周围予碘伏消毒，无菌纱布覆盖，污染后及时换药。
2.1.2体位：病程中，患儿肿瘤迅速生长并压迫导致全身水肿，予保持床单元清洁、干燥、无皱褶。每2h翻身一次，避免局部长期受压，翻身时采用平卧、左右侧300倾斜卧位交替，身下垫柔软小枕，增加局部通气，使软组织交替承受压力。给患儿翻身和更换尿布时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。为了防止呕吐物对颈部破溃小结节造成污染及流入气道引起窒息，喂奶后将患儿置于右侧头高卧位，颌下垫一次性奶布，15分钟巡视一次，一旦发现呕吐及时处理。
2.1.3皮肤的清洁与观察：由于患儿全身多处破溃，不能进行沐浴。每日用温水进行床旁擦浴，皮肤皱褶处用脱脂棉球轻轻擦拭，再用干毛巾擦干。大小便后及时更换尿不湿，防止大小便浸渍皮肤，导致尿布皮炎的发生。加强口腔、眼部、脐部的护理，q6h进行。每班仔细观察皮肤的变化，如结节有无增大或缩小，有无破损的预兆，并做好记录与交接班。
2.2 预防感染
患儿全身多处皮肤破损伴水肿，同时由于接受静脉化疗、静脉营养，予PICC导管留置，机体免疫能力下降，极易发生各种感染，电解质紊乱，甚至发生全身多脏器功能衰竭。住院期间予保护性隔离，安置于隔离病房，严格无菌操作并做好病房的消毒隔离工作。皮肤破损严重时期置于暖箱内，以便病情观察及皮肤护理，好转后置于普通婴儿床。所有布类物品均经过灭菌后使用，污染后立即更换，尽量使用一次性物品。同时密切观察患儿面色、呼吸、体温、心率、血压、意识、尿量、周围血管循环等，化疗期间注意观察有无口腔黏膜破损。做好PICC导管护理，每周更换敷料及肝素帽，如有渗血、渗液、松动、破损立即更换。患儿住院期间未有继发感染发生。
3.护理体会
3.1 该患儿入院后全身结节迅速生长压迫静脉回流并破裂伴大量渗出，导致低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，同时又予静脉化疗，机体免疫功能下降。在遵医嘱予抗感染、补充白蛋白、纠正贫血及电解质紊乱同时，应做好保护性隔离以及促进皮肤破溃处的愈合。
3.2 银离子能有效清除创面的细菌，保护创面愈合的有利环境，且刺激性小，能减少创面的渗血、渗液[4]。水胶体敷料能够构建一个相对闭合的环境，减少伤口感染概率。两者联合使用可减少换药次数，促进伤口愈合。
【参考文献】
[1] Waldo E.Nelson等主编.尼尔逊儿科学[M].第15版.北京. 人民卫生出版社.1999:439.
[2] 黄智邦，梁伟雄.骨外尤文氏肉瘤诊疗进展[J].岭南现代临床外科.2007,7（6）：464-466.
[3] 胡亚美，江载芳，褚福棠.实用儿科医学[M].第7版.北京.人民卫生出版社，2002:2302.
[4] 叶世明，方哲琼.银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用[J].吉林医学.2014,35（12）：2705.
论文作者:季伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/22
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