（安徽省儿童医院普外一科）230041
摘要：目的 探讨在小儿短期肠外营养中，近中长导管经腋静脉置管的使用效果。方法 将286例短期肠外营养患儿随机进行分组，经腋静脉置管为实验组，经颈外静脉置管为对照组，对比观察两组患儿的使用效果。结果根据对比得出结果：实验组在并发症的发生率均低于对照组，在满意度方面均高于対照组;结论 本研究推荐使用经腋静脉置管的外周留置针用于短期TPN。
关键词： 腋静脉 近中长导管 胃肠外营养
Abstract :Objective To investigate the effect of proximal and middle long catheter catheterization through axillary vein in children's short-term parenteral nutrition. Methods 286 children with short term parenteral nutrition were randomly divided into the experimental group through the axillary vein catheterization and the external jugular vein catheterization as the control group. The effects of the two groups were compared. Results The results showed that the incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group, and the degree of satisfaction was higher than that in the group. Conclusion This study recommends the use of the peripherally indwelling needle via the axillary vein for short-term TPN.
Keywords : axillary vein;middle long catheter catheterization;short-term TPN
胃肠外营养是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法[1]。TPN是建立在考虑患儿利益的意向决策：趋向于短期禁食水和降低肠外营养的阈值[2-4]。<<指南>>[5]是建议病重的病人TPN≥5天或者完全不经口进食≥7天[4、6-8]。这个标准在临床上是门槛比较高的，特别是对于儿童来说[9]。因此在临床上一般≥3天不经口进食的患儿就给予TPN。由于TPN的特殊性[10]，《指南》 [5]建议短期（＜14天）TPN可使用外周静脉，长期TPN使用中心静脉。国内外关于外周静脉的使用意见不一，各有利弊，其中实验较多且优势比较明显的是经腋静脉置管[11-14]。但极少有报道腋静脉在小儿TPN中的使用情况。本研究自2017年2月-2018年1月，收集286份病例资料，现总结如下。
1 对象与方法
1.1对象选择2017年2月 ～ 2018年1月我院普外一科相关疾病的住院患儿286例作为研究对象，患儿年龄在6月-14岁。纳入标准：①符合TPN标准的患儿；②符合《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》[5]标准的患儿；③符合《输液治疗实践标准》要求的患儿；④意识清楚，有监护人看护的患儿；⑤患儿或监护人自愿参加。排除标准：患儿穿刺侧有肢体疾病、肢体障碍或影响疾病康复等因素；有精神病史；无监护人看护等患儿。
1.2方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 一般资料调查表
自行编制问卷，内容包括人口统计学资料和疾病相关资料，如性别、年龄、PN时间、穿刺时间、管道留置时间、置管后并发症等。
1.2.1.2 FLACC疼痛评分
用于于0~3岁患儿的疼痛评分，包括面部表情、腿的动作、活动、哭闹、可抚慰性五项内容，每一项内容按0~2评分，总评分最低分为0分，最高为l0分，得分越高，不适和疼痛越明显[15]。
1.2.1.3 Wong-Baker面部表情量表
用于3岁以上患儿的疼痛评分，包括6种面部表情，用从微笑到哭泣的不同表情来描述疼痛。0：非常愉快，没有疼痛；2：有一点疼痛；4：轻微疼痛；6：疼痛较明显；8：疼痛较严重；5：剧烈疼痛。越靠左的表情疼痛越轻，越靠右的表情疼痛越严重[16]。
1.2.1.4 家属满意度评分 [17] :使用 0~100mm verbal numeric scale(0 表示完全不满意,100 表示非常满意)
1.2.2调查方法 在征得研究对象同意后，由本课题组研究人员统一培训科室护士，护士均为年资大于5年的护师，采用统一指导语向研究对象介绍调查目的及填写方法；填写调查表由非操作人员填写；发放问卷300份，回收有效问卷286份，有效回收率95.33%。
1.2.3 研究方法
1.2.3.1 将研究对象随机分为两组。A组实施经腋静脉置管，B组实施经颈外静脉置管。两组均采用BD公司生产的20G粉红色直针行穿刺置管，使用一次性连接管进行连接，使用3M透明敷贴进行保护覆盖穿刺处，使用3M弹力胶带进行2次高举平抬固定。具体操作如下。
1.2.3.2.1 经腋静脉穿刺：按常规准备输液用物1套， 20号留置针1套， 3M透明敷贴1张， 10 mL注射器抽吸生理盐水10 mL，连接连接管排气。裸露穿刺侧上肢，抬高上臂3～5 cm，上肢外展背伸≥90°[18]，使腋窝暴露呈水平状，操作者轻握该侧三角肌下缘使腋窝皮肤紧绷使用的是左手拇指与其余四指，或者协助者站在操作者对侧，双手大拇指消毒，按压腋窝胸壁侧（图1），可见呈蓝色腋静脉，无搏动，皮肤后进针进行常规消毒；或触摸腋下动脉搏动，腋下动脉内侧约0.3 cm为腋静脉[19]；搏动不明显时，可在腋窝线中点内0.2～0.4 cm，下1.0～1.2 cm交界处进针。右手持针斜面向上，缓慢进针宜选取10～25°角，压低角度见回血后，并顺静脉走行，再继续进针0.2 cm[20]，右手固定针梗，左手拇指和食指后撤针芯约0.5cm[20]，右手持针芯与外套管一起送入静脉内回血顺利，继续缓慢将套管推进血管内，注意保留0.5cm长度在外[21]。右手轻轻撤出针芯（图2）。连接连接管，无阻力，推注注射器内生理盐水，无肿胀，表明穿刺成功。以穿刺点为中心，对留置针塑型用无菌敷贴，周围轻轻按压式作密闭式固定（图3）。连接管与针柄连接处使用3M弹力胶带进行蝴蝶固定，距连接处4-5CM处进行第2次高举平抬固定（图4）。在留置针标签上注明穿刺日期、时间、操作者全名。
1.2.3.2.2 腋静脉置管的维护 ① 严格执行无菌操作：连接管前端肝素帽进行常规消毒在连接输液器之前。穿刺部位要保持干燥、清洁，否则及时更换贴膜。② 贴膜更换：贴膜内要黏贴牢固并要保持无菌，在无渗血、渗液及相关并发症发生时，每周更换一次。换贴膜时要动作轻柔，取下贴膜后穿刺处与周围皮肤用碘伏进消毒，并且对皮肤是否完好进行检查，检查结果如果皮肤有破损拔管需要立即进行，并采取的护理措施要有针对性；检查结果如果是皮肤完好，可稍作移动留置针针柄位置，这样局部皮肤既可避免长时间受压，管路的通畅也不会受到影响[19]。 ③固定：征得家属及患儿同意后，可将患儿穿刺侧上肢衣服沿腋下缝线处剪开，暴露穿刺处，这样既可保暖又可重复利用资源，减少家庭经济损失。患儿输液时稍稍打开穿刺侧肢体即可，一般打开角度≥30°。患儿下床活动时，穿刺处上肢可自然垂落或叉腰。 ④封管 封管时用5 mL生理盐水，速度要慢，缓慢推注4 mL封管液选用脉冲式，然后边推余液边关卡子，使连接管内内充满封管液。⑤观察：巡视要加强，对于局部有无渗液要进行严密观察，可触摸肩胛骨附近范围或腋下至腰际间的质感；观察是否有感染，观察的部位是针眼部皮肤，如有无分泌物、红肿等等，上述情况如果有拔管应立即进行。
1.2.3.3 经颈外静脉穿刺及维护：按常规颈外留置针穿刺方法穿刺，固定方法及维护方法同上。
1.2.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用±s描述，组间比较采用方差分析。计数资料采取例、百分比描述，组间比较采用检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1两组置管患儿一般资料（表1） 两组患儿在性别、年龄、TPN时间等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
2.2 两组患儿置管情况（表2） A组、B组方面比较，A组在穿刺时间上明显少B组，差异有统计学意义(P<0.01)；A组在一次置管成功率上也是明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)；A组在保留天数上明显多于B组，差异有统计学意义(P<0.001)；A组在并发症的发生率也是明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组在满意度上也是明显高于B组,差异有统计学意义(P<0.001);但在穿刺时的疼痛上，A、B两组时没有明显区别，差异均无统计学意义（P>0.05
3讨论
3.1 经腋静脉置管的外周留置针保留天数更长
由于TPN的特殊性，TPN中很多成分，如：氨基酸、脂肪乳、高浓度氯化钠及氯化钾等多种液体都是高渗性液体，《指南》中建议当营养液配方的渗透压超过900 mOsm／L时(1 rnOsrn／L=mmot／L)，建议采用中心静脉置管途径。我们临床上常用的中心静脉主要有：PICC、CVC、输液港等。这些能保证肠外营养的安全输注，但是，其昂贵的医疗费用也是很多家庭不能承受的。临床上，通常输液时间小于14天时，还是采用外周静脉给入。而在选择外周静脉时，最常选的是颈外静脉和腋静脉。因这两个外周静脉血管粗、血流速度快，能更好的适应肠外营养的给入。
通过本研究对比，使用本研究的穿刺方法，经腋静脉腋静脉置管的外周留置针保留天数更长。首先，本研究采用的留置针是近中长导管，其长度有48mm，其直径有1.1mm。相比于一般留置针，其留置深度更深，管径更大，药物通过血管时的速度更快，能减轻药物对血管壁的刺激，从而增加留置时间。其次，腋静脉的位置相较于颈外静脉更加隐蔽，患儿活动时不易抓脱，且不影响其双手及头部的活动度，从而降低因人为因素引起的脱管率，延长留置时间。最后，本研究采用特殊的固定方法和维护方法，在不影响患儿的活动度时，减轻穿刺处的渗血、感染等并发症的发生，降低非计划内拔管率。
3.2 经腋静脉置管的留置针并发症发生率大大降低
经本研究对比发现，经腋静脉置管的留置针在渗血、外渗、感染、脱管等方面的发生率均低于经颈外静脉穿刺的患儿。分析其主要原因如下：①位置：腋静脉其位置位于腋窝内，不在患儿视线范围内，当患儿被转移注意力时，甚至会忘记留置针的存在。较之于颈外静脉，其位置更加隐蔽，不易被患儿挣扎、牵拉，从而减少渗血、脱管的发生。②活动度：腋静脉位于肩关节内侧，当患儿处于TPN时期，大多数时候是静卧状态，双手活动较多，而肩关节则较少。但颈部活动依旧。活动度虽然能减少血栓的发生，但过度活动则会增加并发症的发生几率。从活动度上来说，腋静脉具有颈外静脉所没有的优势。③输液的顺畅性：经腋静脉输液时，患儿只需打开穿刺侧肢体≥30°即可，并不影响其双手活动。但颈外静脉的限制性则较大，特别是小于1岁的患儿，因其颈部较短，患儿常常需要固定在某个位置才能保证输液的顺畅。因输液不畅而经常调节位置，也是增加并发症发生的因素之一。④固定方法：本研究采用特殊的固定方法，首先是连接处的“蝶形”固定方法，既减少了连接处压疮的发生，又兼顾了固定的牢固性。其次，二次固定的“高举平抬”法，再次加固了固定的牢固性。最后，独创的上衣腋下开口方式，在满足输液方便的同时，保证了患儿的保暖性，还将留置针“离开
”患儿的视线范围。既加强了固定，又降低了风险的发生。
3.3 经腋静脉置管的留置针满意度大大提升
经本研究调查发现，经腋静脉置管的留置针患儿及家属满意度明显高于经颈外静脉置管的留置针患儿及家属。主要表现在以下几个方面：①患儿：患儿觉得自己颈部得到了解放，同时双手又可以自由玩耍，还能不影响输液的进行。②家属：家属觉得保证了患儿的输液通畅，增加了留置时间，减轻了反复穿刺给患儿带来的痛苦，降低了住院费用，避免了不必要的浪费。
除此之外，经腋静脉置管的技术更加方便掌握和操作，使用的是临床上比较常见的外周留置针，明显降低了置管时间，增加了一次穿刺的成功率，减少了患儿的痛苦，避免了反复穿刺。
4 总结
综上所述，使用本研究提供的经腋静脉置管的方法，不仅能完成短期TPN的输注，还能降低其并发症的发生，得到家属及患儿的双方满意，同时也减轻了医护人员的工作量，减少纠纷的发生率。因此，本研究推荐使用经腋静脉置管的外周留置针用于短期TPN。
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论文作者:孙华中 高怡 马常转
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
标签：静脉论文; 患儿论文; 方法论文; 疼痛论文; 统计学论文; 并发症论文; 营养论文; 《护理前沿》2019年第03期论文;