昆明医科大学附属延安医院 云南昆明 650051
摘要：目的：分析总结弥漫性轴索损伤（DAI）患者的观察及护理，探讨观察及护理的有效措施及方法。方法：在阅读相关资料的同时，回顾性分析总结DAI患者的观察及护理。结果：通过精心细致的观察及有效的护理，本组42例患者，除11例因病情危重死亡，8例自动出院外，治愈5例，其余病人均有不同程度的好转。结论：精心细致的观察及有效的护理，是降低死亡率、致残率以及提高患者生存质量的重要保障。
关键词：弥漫性轴索损伤；观察；护理
近年来，随着我国经济的快速发展，颅脑损伤呈逐年上升的趋势，高空坠落、交通事故、暴力伤是常见原因.DAI是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤[1]。它是闭合颅脑损伤中的一种常见的原发性损伤，具有高伤残率、高死亡率的特点[2]。在重型颅脑损伤中占28-50%，国内资料显示，DAI的死亡率高达64%。据报道，几乎所有植物生存状态的颅脑损伤病人及1/3的脑损伤死亡病例，都由DAI所引起[1]。但目前临床上无治疗的有效药物或措施，治疗上主要采用传统的综合以及对症治疗。因此，精心细致的观察及有效的护理就显得至关重要。为了降低死亡率、致残率，减少并发症发生以及提高患者的生存质量，尽早回归家庭和社会，减轻家庭和社会的负担。我科2013年11月-2014年11月共收住DAI患者42例，本文将对DAI患者的观察及护理进行回顾性分析总结介绍如下：
1 临床资料
我科2013年11月-2014年11月共收住DAI的患者42例，其中死亡11例，8例自动出院外，治愈5例，其余病人均有不同程度的好转。
2 护理
2.1 急性期护理
2.1.1保持呼吸道的通畅 确保有效供氧，做好入院评估，严防呼吸道梗阻及误吸，患者呕吐、口腔有血液及异物或者误吸时，应让患者头偏向一侧，并及时清理口腔异物；处于深昏迷状态，咳嗽能力减弱，有舌后坠时给予口咽管保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。
2.1.2 病情观察 DAI因头部加速运动，脑轴索受剪切力作用所致，主要伤及其邻近结构，如脑干、基底节和第三脑室周围，伤后意识障碍深，生命体征改变快，抽搐等，弥漫性脑肿胀严重，病死率高[2]。因此，责任护士应高度关注，严密观察病情变化，发现问题及时通知医生，为医生提供制定正确诊疗方案的依据以及争取最佳的抢救时间，是抢救成功、降低死亡率、致残率的关键。
2.1.2.1严密观察意识变化 DAI的病人伤后即刻发生的长时间严重意识障碍是DAI的典型临床表现，其持续时间依DAI的损伤程度不同而异（一般要>6小时）[1]。神志好转后，可因继发性脑水肿而再次昏迷。意识障碍的深浅度，时间的长短或发展过程是分析判断病情轻重的依据之一。如病人出现意识障碍加深，提示病情加重，反之则减轻。判断方法：可通过定时呼唤病人的名字，与病人做简单的交流，看是否有无反应以及交流过程中回答问题是否切题。如无反应，可进一步通过刺痛病人来观察，如轻捏病人的皮肤、压眼眶等。责任护士应加强病房巡视，每15-30min一次，发现异常应立即通知医生并协助医生做好抢救以及治疗工作，并做好详细记录。
2.1.2.2 瞳孔的观察 瞳孔的变化是判断病情变化和发现颅内高压的重要指标。观察瞳孔的大小及对光反射的敏感度，有助于进一步判断病情及抢救病人的生命。责任护士应加强病房巡视，每15-30min一次。瞳孔观察方法：用聚光小电筒观察其大小、形状、对光反射敏感度。瞳孔变化往往提示动眼神经或者脑干损伤，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射消失，并有意识障碍，提示有脑疝的先兆，若无意识障碍，提示动眼神经损伤；如脑干损伤双侧瞳孔多变，双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤 及频死状态。发现异常应立即通知做好抢救准备工作，并做好详细记录。
2.1.2.3生命体征观察 对体温、脉搏、呼吸、血压的观察可以反映大脑调节生命体征功能及颅内压变化。根据DAI受伤机理，患者可伴有不同程度的脑血管自动调节功能受损，可出现生命体征不稳定，尤其血压波动较大[3]。因此，应密切观察生命体征的变化，为医生提供分析病情及治疗的依据。一般应15-30min测量一次，发现“两慢一高”即p<60次/min，深慢（R<14次/min），血压升高常表示颅压升高或脑疝初期。出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸慢甚至不规则或出现叹息样呼吸脑疝晚期[4]。若病人出现高热并伴有昏迷，可能是体温中枢丘脑下部受损；若体温恢复正常后再度升高，可能是由于术后吸收热或者并发感染（如：伤口、肺部、尿道等）引起；蛛网膜下腔出血也可引起体温升高。发现上述异常时，应及时通知医生处理，并做好抢救准备、治疗工作以及详细记录。
2.1.3降低颅内压、减轻脑水肿（1）急性期因出血、水肿等原因必然导致颅内压增高，危及生命。首先20%甘露醇快速静脉滴注，各种脱水剂力争做到快速、足量、准确的原则，避免渗漏；其次抬高床头30度，有利于静脉回流；同时各种护理操作应尽量集中轻巧，以免反复刺激病人而引起颅内压增高。（2）适当控制水和钠盐的摄入，准确记录每日出入量，保持水电解质平衡。
2.1.4控制中枢性高热，下丘脑是体温调节中枢，当受损时，极易发生中枢性高热。遵医嘱给予冬眠低温疗法，头部给予冰帽，以降低机体代谢率，减少耗氧量，减轻脑水肿，保护脑细胞等作用。
2.1.5基础护理 DAI患者由于长期卧床、昏迷、营养不良，以及生活不能自理，易诱发压疮及口腔炎。因此，责任护士应做好评估，骨突出处软枕保护，必要时用海绵垫、气垫床、翻身垫或者压疮垫；保持床单元的清洁、平整、干燥，受压部位给予赛肤润涂擦，每隔2小时替病人翻身、拍背；加强营养，以防压疮的发生；每天用生理盐水棉球或者漱口水清洗口腔两次，以防口腔炎的发生。
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2.1.6双眼护理 眼睑闭合不全的病人，应用红霉素眼药膏涂双眼，每天3次，凡士林纱布遮盖双眼保护角膜，预防角膜溃疡。
2.1.7补充能量，促进机体康复 在营养师指导下，根据患者的机体需要量尽早给予鼻饲肠内营养液，开始进食期间要定时、定量，遵循由少到多，由稀到干的规律。
2.1.8肢体功能锻炼 肢体功能锻炼可防止肌肉萎缩关节挛缩变形和僵硬，促进血液循环和消肿，预防并发症的发生。急性期保持肢体功能位置，患者处于卧床期，在不影响病情及抢救工作的前提下，可进行适当的关节运动，肢体应摆放成功能位置，良好的肢体功能位，对今后的肢体康复，预防并发症，降低致残率起到至关重要的作用。
2.1.9 心理护理 DAI由于起病急，病情危重，死亡率、致残率高、病程长，患者及家属短时间内很难接受。在日常护理工作中，责任护士应多主动与患者及家属沟通，告知治疗及护理的目的、方法及注意事项。耐心解答患者及家属提出的疑问，尽其所能满足病人身心两方面的要求，取得患者及家属的信任、理解、支持、配合，使病人处于可接受治疗和护理的最佳身心状态，以促进早日康复。
2.2 管道护理
2.2.1 气管切开护理 妥善固定套管；保持伤口敷料干燥，每天更换敷料，如有污染，及时更换；湿化气道：（1）雾化湿化：生理盐水、糜蛋白酶4000u、氨溴索30mg、布地奈德（1-2）ml、沙丁胺醇1ml（5mg）等雾化吸入、每次15-20分钟，每天2-4次。（2）微量泵持续恒量湿化法 用50ml注射器抽生理盐水50ml，连接好延长管并排好气，将延长管前端插入套管内4-5cm，用胶布固定于外套管外周，再将注射器固定于微量泵上。根据患者的痰液粘稠度调节好速度，一般为1-2ml/h；痰液粘稠时调至3-5ml/h；有干痰时可调至5-7ml/h。注射器及生理盐水24小时更换。保持呼吸道的通畅，严格遵循无菌技术，给予喉罩吸氧，加强吸痰护理。
2.2.2 颅内引流管护理 DAI并发颅内出血开颅术后均放置一至两根引流管，要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。必要时可使用约束带（与患者家属沟通，签知情同意书）约束肢体。保持引流管通畅，不可受压、扭曲。转移病人时，应夹闭引流管，以防逆流引起颅内感染。注意观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录。引流液增加或无；颜色发生异常时，有颅内出血的可能，应通知医生立即处理。
2.2.3胃管护理 DAI 昏迷患者，一般48-72小时内放置胃管，鼻饲营养液（每天4-6次，每次不超过200ml，间隔时间不少于2小时）、药物。一般胃管应每周更换一次。硅胶胃管每月更换一次。每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内，以防发生意外。并抽吸胃内容物，观察其量、色，以防应激性溃疡的发生。重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率16-47%，GGS评分越低，发生率越高[3]，发现异常，通知医生处理。每次鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗胃管，以防营养液粘附在胃管壁，细菌滋生，引起患者腹泻。
2.2.4尿管护理 DAI留置尿管的患者，每日用10%洁尔阴冲洗会阴部两次，洁悠神喷尿道口两次。每两周更换一次尿管，注意观察尿量及颜色，必要时根据医嘱膀胱冲洗。
2.2.5深静脉置管 注意保持敷料干燥，每周更换敷料1-2次，如有污染，及时更换；妥善固定深静脉置管，防止滑脱，注意观察置管的体内长度以及周围皮肤有无红肿、分泌物，发现异常及时处理，并做好记录。
2.2.6胸腔密闭引流管护理 保持引流装置的密闭和无菌；保持伤口敷料清洁干燥，有渗出液或污染时及时更换；转移病人以及更换引流装置时应夹闭引流管，以防逆流引起胸腔感染，引流装置每天更换，严格执行无菌操作；保持引流管通畅，不可受压、扭曲，引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3-4cm，并保持直立；严密观察引流液的颜色、性质、量以及水柱波动情况，发现异常及时报告医生处理，并做好记录。
2.3 恢复期护理
2.3.1 预防并发症 长期卧床，全身免疫力下降，极易并发压疮、深静脉栓塞、各类感染等。因此，做好基础护理以及管道护理；物理疗法：气压治疗（有效防止深静脉血栓，促进血液循环）；中频脉冲电治疗（镇痛，促进血液循环，锻炼骨骼肌）.根据医嘱给予抗感染治疗。
2.3.2用温水浸泡
用温水浸泡四肢可清洁局部的皮肤，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤的感染和压疮等并发症的发生，昏迷患者感觉差，水温不能过高（≤50摄氏度），以防烫伤局部皮肤，每天2次，15-20分钟/次。
2.3.3肢体功能锻 病情稳定后肢体功能锻以床上被动运动为主，防止关节挛缩、僵硬变形。护士应主动与患者及家属沟通，讲解关节功能锻炼的目的、方法及注意事项，指导患者及家属上肢锻炼是活动肩关节（屈、伸、内収、外展、）、肘关节（屈、伸）、腕关节（掌屈、背屈）、掌指关节（屈、伸）运动；下肢锻炼是活动髋关节（屈、伸、内收、外展）、膝关节（屈、伸）、踝关节（背屈、背伸、内/外旋）、趾关节（屈、伸）力度适中，以病人能耐受为宜。肌肉按摩：肢体按摩可促进血液循环，每天按摩3-6次，每次10-30分钟。按摩方法：治疗时应由轻到重，活动范围由小到大，速度先慢后快，手法要均匀、持久、柔和，力度适中[4]。
3 结果
通过严密的观察病情变化及精心的护理，本组的42例患者，除11例因病情危重死亡，8例自动出院外，治愈5例，其余病人均有不同程度的好转。
4讨论
DAI是外伤直接引起的脑白质损伤，是一种严重的原发性脑损伤，具有较高的致残率或致死率。但目前临床上无治疗的有效药物或措施，治疗上主要采用传统的综合以及对症治疗。因此，精心细致的观察及有效的护理就显得至关重要。重视护理与观察，早期发现病情变化，积极采取有效、科学的护理措施，它是提高抢救成功率、降低致残率及死亡率的关键，尽最大努力让患者尽可能得到恢复，提高患者的生存质量，减轻家庭和社会的负担，尽早回归家庭和社会的重要保障。
参考文献：
[1]周文标.弥漫性轴索损伤[J].全国高等学校教材（供8年制及7年制临床医学等专业用）外科学
[2]吴运春.弥漫性轴索损伤的护理[J].TODAY NURSE， MAY， 2013， NO.5
[3]陈施清.弥漫性轴索损伤护理[J].中国基层医药2013年5月 第20卷 第9期
[4]赵丽华，陈欧.460例急性重型颅脑损伤临床观察与护理体会[J].按摩与康复医学，2012，3（06）
论文作者:李存珍,王丽
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：患者论文; 损伤论文; 病情论文; 病人论文; 弥漫性论文; 肢体论文; 颅脑论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;