开颅术后颅内感染48例治疗体会论文_丛涛

开颅术后颅内感染48例治疗体会论文_丛涛

丛涛

(山东省乳山市人民医院神经外科 264500)

【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2013)36-0358-01

颅内感染是神经外科开颅术后常见且严重的并发症之一,一旦发生,治疗困难,轻者延长治疗时间,增加患者的痛苦和费用,严重者影响预后,治疗不当甚至导致患者死亡。我科近年来在开颅术后颅内感染患者的治疗方面取得了很大的进步,近5年死亡率为0,现总结近5年开颅术后颅内感染48例治疗体会报道如下:

一、临床资料

1、一般资料:男31例,女17例;年龄32-73岁,平均52岁;开颅脑内血肿清除术11例,脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭术8例,外伤性颅内出血开颅血肿清除术17例,颅内肿瘤开颅切除术12例。术后留置皮下/硬膜外引流管21例,未留置引流管27例。

2、颅内感染诊断的时间:术后4-7天

3、诊断术后颅内感染依据:术后3-5天高热、精神状态进行性恶化、脑膜刺激症阳性、少部分头皮切口不愈合伴有脑脊液漏、血常规白细胞总数及中性粒细胞比率高,手术口皮瓣下穿刺液常规或脑脊液常规白细胞计数显著增高,(10-10000)*106,外观黄色或乳白色,皮下积液或腰穿脑脊液细菌培养阳性

4、治疗方法:头皮下积液穿刺置管引流9例,头皮下积液穿刺置管引流并或之后腰穿持续腰池引流21例,持续腰池引流18例。细菌培养结果未出来前,应用万古霉素抗炎治疗,细菌培养结果出来后选用敏感抗生素,治疗11-25天。其中一例开颅皮瓣下清创取出骨瓣。

5、治疗结果:感染全部治愈,治愈率100%。

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二、体会

1、开颅术后感染致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,对万古霉素敏感,因此在细菌培养结果出来前,经验应用万古霉素抗炎治疗。待细菌培养结果出来后,再根据药敏结果选用敏感抗生素抗炎治疗。

2、早诊断、早治疗:对术后高热、血常规白细胞总数及中性粒细胞比率高的患者,首先查看头皮瓣下有无积液,若有积液,则给予穿刺抽吸,送穿刺液常规加细菌培养药敏检查。若皮瓣下无积液,则早行腰穿送脑脊液常规加细菌培养药敏检查。

3、对明确为术后感染者,若头皮瓣下有积液并感染者,首先给予头皮瓣下穿刺置管闭式引流,充分引流出积液,若2天后仍不见好转者,则给予腰穿置管,持续腰池引流。若头皮下无积液,则给予腰穿持续腰池引流。

4.腰池引流及头皮下引流穿刺处要严格保持无菌,防止细菌随引流管或管周进入体内再次感染。方法是引流管经皮下走行约3-5cm,引流管出皮肤处用碘伏棉球包绕引流管,杜绝细菌入侵。引流管出皮肤处周围约6*6cm大面积消毒后用无菌黏贴膜粘贴于皮肤上,进一步保护穿刺点免受细菌入侵。约四天更换黏贴膜及引流袋,10天后更换引流管。最长一例持续腰池引流1个月,无再次感染。

三、讨论

对颅内感染的积极预防,早发现、早诊断、早治疗,可显著降低颅内感染的发生率,提高治愈率。

1、颅内感染的预防:

1) 熟练手术操作,缩短手术时间。手术时间大于5小时可增加感染机会。[1][2]

2) 麻醉前30分钟预防性应用头孢曲松2.0g,或头孢哌酮舒巴坦3.0g,对头孢禁忌者给克林霉素0.9g,手术时间超过3小时时,追加一次头孢曲松2.0g,或头孢哌酮舒巴坦3.0g,对头孢禁忌者给克林霉素0.45g。

3) 术中严格无菌操作。

4)帽状腱膜、肌肉、头皮严格止血,尽量不放置引流管。

2、早发现、早诊断:以国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》为依据,具体标准:A、发热(术后体温无明显下降或下降后又骤然上升)。B、脑脊液呈炎性表现,白细胞数>0.01*109/L,多核白细胞>75%,C、外周血白细胞>10*109/L,D、脑脊液中糖<2.25mmol/L,蛋白>0.45g/L,E、脑脊液细菌培养阳性。凡具备E条即可确诊,脑脊液细菌培养阴性者,综合分析结合上述标准,颅内感染诊断并不困难,但提高治愈率的关键在于尽早发现并确诊。体温的观察是早期发现颅内感染的重要手段。在手术后3天体温无下降趋势或下降后骤然上升者,都应考虑颅内感染的可能,如伴有脑膜刺激征者,则更提示颅内感染。[3]对可疑感染者,尽早查看头皮瓣下有无积液,如有,尽早抽取送常规检查及细菌培养及药敏检查。如皮瓣下无积液,尽早腰穿行脑脊液常规加细菌培养加药敏检查。

3、颅内感染的治疗

1) 对高度怀疑颅内感染者或诊断颅内感染:尽早给予万古霉素1.0g每12h静滴一次,待细菌培养结果出来后,再根据药敏结果选用敏感抗生素。引起开颅术后颅内感染的致病菌中革兰氏阳性菌占64.36%,革兰氏阴性菌占33.66%,真菌占1.98%,对革兰氏阳性菌敏感的抗生素有头孢噻肟钠、万古霉素和利奈唑胺等。[4]

2) 考虑感染灶主要为头皮瓣下并且皮瓣下有积液者,尽早用静脉输液用的留置针行皮瓣下穿刺连接引流袋无菌引流。若皮瓣下无积液,则行腰穿置管持续腰池引流。尽早引流出感染的脑脊液,同时清除脑脊液中的细菌。

3) 留置引流管后,要严格预防经引流管内或周围细菌入侵,再次感染。方法是,引流管出皮肤处用碘伏棉球包绕引流管,防止细菌经管周入侵,皮肤穿刺点周围消毒范围约8*8cm后,用无菌纱布蘸干后,再用无菌黏贴膜黏贴皮肤,每天放出引流液时,要消毒开口后放液,放完引流液后立即关闭。约四天更换黏贴膜、碘伏棉球及引流袋,10天后更换引流管。

总之,开颅术后颅内感染是神经外科开颅术后常见且严重的并发症之一,一旦发生,治疗困难,轻者延长治疗时间,增加患者的痛苦和费用,严重者影响预后,治疗不当甚至导致患者死亡。要做到积极预防,早发现、早诊断、早治疗,可显著降低颅内感染的发生率,提高治愈率,减少死亡率。

参考文献

[1] 张敬宁、蔺玉昌。颅脑手术后颅内感染危险因素分析[J]。中华实用医药杂志。2003,3(12:124-125)

[2] 陆健、利文倩等,颅脑手术后颅内感染的诊断及治疗[J],临床合理用药杂志,2010,3(14);21-23

[3] 郭乃超,开颅术后颅内感染15例诊治分析,人民军医2012年解放军255医院医学论文专刊,22

[4] 刘海巍、陶胜忠等,颅脑手术后颅内感染42例病原学分析与治疗体会,中国实用神经疾病杂志2012年3月第15卷第6期,18

论文作者:丛涛

论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿

论文发表时间:2014-3-12

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