丛涛
(山东省乳山市人民医院神经外科 264500）
【中图分类号】R619 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0358-01
颅内感染是神经外科开颅术后常见且严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，轻者延长治疗时间，增加患者的痛苦和费用，严重者影响预后，治疗不当甚至导致患者死亡。我科近年来在开颅术后颅内感染患者的治疗方面取得了很大的进步，近5年死亡率为0，现总结近5年开颅术后颅内感染48例治疗体会报道如下：
一、临床资料
1、一般资料：男31例，女17例；年龄32-73岁，平均52岁；开颅脑内血肿清除术11例，脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭术8例，外伤性颅内出血开颅血肿清除术17例，颅内肿瘤开颅切除术12例。术后留置皮下/硬膜外引流管21例，未留置引流管27例。
2、颅内感染诊断的时间：术后4-7天
3、诊断术后颅内感染依据：术后3-5天高热、精神状态进行性恶化、脑膜刺激症阳性、少部分头皮切口不愈合伴有脑脊液漏、血常规白细胞总数及中性粒细胞比率高，手术口皮瓣下穿刺液常规或脑脊液常规白细胞计数显著增高，（10-10000）*106，外观黄色或乳白色，皮下积液或腰穿脑脊液细菌培养阳性
4、治疗方法：头皮下积液穿刺置管引流9例，头皮下积液穿刺置管引流并或之后腰穿持续腰池引流21例，持续腰池引流18例。细菌培养结果未出来前，应用万古霉素抗炎治疗，细菌培养结果出来后选用敏感抗生素，治疗11-25天。其中一例开颅皮瓣下清创取出骨瓣。
5、治疗结果：感染全部治愈，治愈率100%。
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二、体会
1、开颅术后感染致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，对万古霉素敏感，因此在细菌培养结果出来前，经验应用万古霉素抗炎治疗。待细菌培养结果出来后，再根据药敏结果选用敏感抗生素抗炎治疗。
2、早诊断、早治疗：对术后高热、血常规白细胞总数及中性粒细胞比率高的患者，首先查看头皮瓣下有无积液，若有积液，则给予穿刺抽吸，送穿刺液常规加细菌培养药敏检查。若皮瓣下无积液，则早行腰穿送脑脊液常规加细菌培养药敏检查。
3、对明确为术后感染者，若头皮瓣下有积液并感染者，首先给予头皮瓣下穿刺置管闭式引流，充分引流出积液，若2天后仍不见好转者，则给予腰穿置管，持续腰池引流。若头皮下无积液，则给予腰穿持续腰池引流。
4.腰池引流及头皮下引流穿刺处要严格保持无菌，防止细菌随引流管或管周进入体内再次感染。方法是引流管经皮下走行约3-5cm，引流管出皮肤处用碘伏棉球包绕引流管，杜绝细菌入侵。引流管出皮肤处周围约6*6cm大面积消毒后用无菌黏贴膜粘贴于皮肤上，进一步保护穿刺点免受细菌入侵。约四天更换黏贴膜及引流袋，10天后更换引流管。最长一例持续腰池引流1个月，无再次感染。
三、讨论
对颅内感染的积极预防，早发现、早诊断、早治疗，可显著降低颅内感染的发生率，提高治愈率。
1、颅内感染的预防：
1） 熟练手术操作，缩短手术时间。手术时间大于5小时可增加感染机会。[1][2]
2） 麻醉前30分钟预防性应用头孢曲松2.0g，或头孢哌酮舒巴坦3.0g，对头孢禁忌者给克林霉素0.9g，手术时间超过3小时时，追加一次头孢曲松2.0g，或头孢哌酮舒巴坦3.0g，对头孢禁忌者给克林霉素0.45g。
3） 术中严格无菌操作。
4)帽状腱膜、肌肉、头皮严格止血，尽量不放置引流管。
2、早发现、早诊断：以国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》为依据，具体标准：A、发热（术后体温无明显下降或下降后又骤然上升）。B、脑脊液呈炎性表现，白细胞数＞0.01*109/L，多核白细胞＞75%，C、外周血白细胞＞10*109/L，D、脑脊液中糖＜2.25mmol/L，蛋白＞0.45g/L，E、脑脊液细菌培养阳性。凡具备E条即可确诊，脑脊液细菌培养阴性者，综合分析结合上述标准，颅内感染诊断并不困难，但提高治愈率的关键在于尽早发现并确诊。体温的观察是早期发现颅内感染的重要手段。在手术后3天体温无下降趋势或下降后骤然上升者，都应考虑颅内感染的可能，如伴有脑膜刺激征者，则更提示颅内感染。[3]对可疑感染者，尽早查看头皮瓣下有无积液，如有，尽早抽取送常规检查及细菌培养及药敏检查。如皮瓣下无积液，尽早腰穿行脑脊液常规加细菌培养加药敏检查。
3、颅内感染的治疗
1） 对高度怀疑颅内感染者或诊断颅内感染:尽早给予万古霉素1.0g每12h静滴一次，待细菌培养结果出来后，再根据药敏结果选用敏感抗生素。引起开颅术后颅内感染的致病菌中革兰氏阳性菌占64.36%，革兰氏阴性菌占33.66%，真菌占1.98%，对革兰氏阳性菌敏感的抗生素有头孢噻肟钠、万古霉素和利奈唑胺等。[4]
2） 考虑感染灶主要为头皮瓣下并且皮瓣下有积液者，尽早用静脉输液用的留置针行皮瓣下穿刺连接引流袋无菌引流。若皮瓣下无积液，则行腰穿置管持续腰池引流。尽早引流出感染的脑脊液，同时清除脑脊液中的细菌。
3） 留置引流管后，要严格预防经引流管内或周围细菌入侵，再次感染。方法是，引流管出皮肤处用碘伏棉球包绕引流管，防止细菌经管周入侵，皮肤穿刺点周围消毒范围约8*8cm后，用无菌纱布蘸干后，再用无菌黏贴膜黏贴皮肤，每天放出引流液时，要消毒开口后放液，放完引流液后立即关闭。约四天更换黏贴膜、碘伏棉球及引流袋，10天后更换引流管。
总之，开颅术后颅内感染是神经外科开颅术后常见且严重的并发症之一，一旦发生，治疗困难，轻者延长治疗时间，增加患者的痛苦和费用，严重者影响预后，治疗不当甚至导致患者死亡。要做到积极预防，早发现、早诊断、早治疗，可显著降低颅内感染的发生率，提高治愈率，减少死亡率。
参考文献
[1] 张敬宁、蔺玉昌。颅脑手术后颅内感染危险因素分析[J]。中华实用医药杂志。2003，3（12：124-125）
[2] 陆健、利文倩等，颅脑手术后颅内感染的诊断及治疗[J],临床合理用药杂志，2010，3（14）；21-23
[3] 郭乃超，开颅术后颅内感染15例诊治分析，人民军医2012年解放军255医院医学论文专刊，22
[4] 刘海巍、陶胜忠等，颅脑手术后颅内感染42例病原学分析与治疗体会，中国实用神经疾病杂志2012年3月第15卷第6期，18
论文作者:丛涛
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：颅内论文; 术后论文; 细菌论文; 脑脊液论文; 头孢论文; 积液论文; 霉素论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;