摘要：目的 探讨生物标记物［超敏c反应蛋白（hCRP）、白细胞（WBC）、D-二聚体、B型尿钠肽（BNP）、降钙素原（PCT）］预测急性缺血性卒中相关肺炎（SAP）的可行性。方法 选取2015年6月至2016年5月在我院连续收治的急性缺血性卒中患者165例，入院24小时内分别测定hCRP、WBC、D-二聚体、BNP、PCT，根据是否发生肺炎分为肺炎组（30例）和非肺炎组（135例），比较两组基线特征和生物标记物水平，筛选预测SAP最佳的的生物标记物。结果 SAP组患者hCRP、PCT水平高于非SAP组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；Logistic二元回归分析显示PCT、hCRP是SAP发生的危险因素（P均＜0.05）；联合PCT和hCRP预测SAP敏感性、特异性分别为78%、82%。结论：联合PCT和hCRP可有效预测SAP高危患者。
关键词：急性缺血性卒中；肺炎；生物标记物；预测
缺血性脑卒中急性期，高达20-65%患者发生感染，肺部感染是最常见的感染类型[1]，研究发现急性缺血性卒中相关肺炎（acute ischemic stroke associated pneumonia，SAP）与卒中导致的免疫抑制相关，中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴、迷走神经和交感神经系统的复杂途径调节免疫系统活性[2]。SAP是患者近远期预后不佳的独立危险因素，如果尽早开始抗生素治疗可以显著改善患者预后[3]，然而SAP临床标准诊断耗时，延误了抗生素早期治疗，迫切需要简单准确的预测指标来进行风险分层，以便早期干预高危患者，我们选择入院超敏C反应蛋白（hCRP）、白细胞（WBC）、D-二聚体、B型尿钠肽（BNP）、降钙素原（PCT）来预测SAP，确定最佳预测标记物。
1 资料与方法
1.1 临床材料
采用前瞻性观察2015年6月至2016年5月在我院连续收治的急性缺血性卒中患者165例，纳入标准：（1）急性脑卒中诊断参照1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准，均经头颅CT或MRl证实，且在脑卒中发病后72h内入院；（2）SAP：参照2010年卒中相关性肺炎中国专家共识标准：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：发热≥38℃：新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴有胸痛；肺实变体征和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移；（3）患者签署同意书。排除标准：（1）患者24h内出院或死亡；（2）在入院时脑死亡或心脏停搏；（3）在入院时气管分泌物、痰涂片染色或培养呈阳性，或X线胸片表明已患有肺炎；（4）排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺肿瘤、肺栓塞等。
1.2 临床方法
患者入院24小时内收集患者空腹肘静脉血，取血后0.5 h内送实验室备检，白细胞检测采用优利特血常规自动检测仪；PCT采用全自动酶联荧光分析仪（法国，梅里埃公司）；用免疫比浊法检测hCRP，试剂盒采自北京利德曼生物技术有限公司，分析仪购自BIO-RAD公司；采用SIMENS公司提供的试剂盒在Triage型诊断仪上检测血浆D-二聚体水平；应用化学发光酶联免疫法检测BNP（COMPACT，日本三菱公司生产）。
1.2 统计学方法：
使用SPSS19.0统计软件分析实验数据。计量资料以x±s表示，两组之间比较使用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用检验，用Logistic二元回归分析基线特征和生物标记物对SAP的影响，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）比较各生物标志物预测SAP能力。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SAP组与非SAP组基线特征
结果165例患者中有30例发生SAP，发生率为18.2%。SAP组入院NIHSS水平、吞咽障碍、糖尿病、心房颤动比例及PCT、hCRP值明显高于非SAP组。而两组的年龄、性别、卒中史、冠心病史、高血压、高脂血症、过度饮酒、目前吸烟、OCSP分型、白细胞计数、D-二聚体、BNP无统计学差异（P均＞0.05）。见表1。
表1 SAP组与非SAP组相关指标情况
2.2 Logistic二元回归分析SAP的影响因素
使用Logistic二元回归分析（因变量为SAP，其他各项为协变量，使用enter法），结果显示，PCT、hCRP、吞咽障碍、入院NIHSS是影响SAP发生的危险因素（P<0.05），其他各项指标对SAP无显著的影响，见表2。
表2 影响SAP的Logistic二元回归分析
2.3 ROC曲线对应PCT和hCRP的灵敏度和特异度
ROC曲线发现PCT、hCRP预测SAP的最佳截止值分别为1.79ng/mL、18.15mg/L；敏感性分别为59%、53%；特异性分别为71%、50%；曲线下面积（AUC）值分别为0.69、0.56，联合PCT和hCRP预测SAP敏感性、特异性分别为78%、82%，AUC为0.8，显著优于PCT、CRP单独预测。
3.讨论
临床上多个生物标记物被用来预测卒中后感染的发生，多个队列研究发现入院时PCT是任何感染，包括肺炎和泌尿道感染的良好预测指标[4]，我国一项研究也证实入院时hCRP和PCT预测SAP的敏感性较高[5]，然而，在这些研究中，未描述入院后生物标志物准确检测时间节点，结果令人难以信服。
在本研究中，将生物标志物检测时间点设定在入院次日空腹状态，发现PCT、hCRP仍然是SAP发生的强预测因子，因为脑卒中可能导致卒中相关免疫抑制，炎症因子水平上升，从而导致卒中后感染[6]，然而，单个生物标记物预测效果有限，联合两个生物标记物可以明显提高了SAP的预测准确性，PCT和hCRP联合预测SAP敏感性、特异性分别为78%和82%，显著优于PCT、hCRP单独预测，提示标记物组合可能比其中任意一个更能反映感染的复杂性，从而提高感染预测的准确性，早对高危患者进行干预。
综上所述，联合PCT和hCRP是SAP的良好预测因子，如能在更大的前瞻性研究中得到证实，这两个生物标志物组合可为SAP高危患者早期识别提供重要信息，未来干预研究可以根据这些生物标志物筛选高危患者，可能从预防性抗生素治疗中获益。
参考文献：
［1］Weimar C，Roth MP，Zillessen G，et al. Complications following acute ischemic stroke[J]. Eur Neurol，2002，48（2）：133–140.
［2］Harms H，Reimnitz P，Bohner G，et al. Influence of stroke localization on autonomic activation，immunodepression，and post-stroke infection[J]. Cerebrovasc Dis，2011，32（3）：552–560.
［3］张玉坤. 脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素及防治对策[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（13）：102-103.
［4］韩小年，黄婧，马莉. 降钙素原指导卒中相关性肺炎抗菌药物应用的meta分析[J]. 临床药物治疗杂志，2016，18（6）：34-40.
［5］魏丽红，陈会，白洁，等. 降钙素原联合CRP检测在卒中相关性肺炎中的诊断价值[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17（16）：112-113
［6］冀瑞俊，王拥军. 卒中相关性肺炎的概念、诊断、预测与管理[J]. 中华内科杂志，2015，12（9）：799-800
论文作者:王益,刘丽华,陈绪才,王国成,吴海燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/12/3
标签：患者论文; 肺炎论文; 生物论文; 卒中论文; 缺血性论文; 标记论文; 分别为论文; 《中国误诊学杂志》2018年第30期论文;