（杭州市萧山区第一人民医院血液净化中心 浙江杭州 311200）
【摘要】目的：研究持续质量改进在基层医院降低血透导管比率中的作用。方法：选取2015年1月至2018年1月所有在我院血透中心行常规血液透析病人，计算运用PDCA前后长期导管例数及比率，观察PDCA管理模式在降低血透患者长期导管例数及比率中的作用。结果：持续质量改进前长期血透导管比率为22.4%（56/250），运用PDCA管理模式后长期导管比率逐年下降，2018年1月长期导管比率降至11.2%（34/302）。结论：PDCA方法在持续降低血透导管比率中切实有效，适合临床推广应用。
【关键词】PDCA循环法；基层医院；血透导管比率
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）02-0345-02
血液透析是治疗终末期肾衰竭最有效的方法，选择良好的透析通路对肾衰竭患者至关重要。随着老年透析患者的增加，其外周血管条件限制使动静脉内瘘难以建立或难以维持者增多，只能选择留置血液透析半永久导管作为血管通路，但是留置此类导管存在许多并发症，如血栓形成、导管感染、纤维鞘形成、中心静脉狭窄等等，造成透析质量下降，难以长期应用。根据KDOQI指南要求尽可能避免使用长期导管作为血液透析血管径路；长期导管作为血液透析导管径路的比率应小于10%[1]。PDCA循环法是一种全面质量管理应遵循的科学程序，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）,形成一个不停顿地周而复始的运转循环，从而使管理质量呈阶梯式上升[2]。从2015年1月起至今，我院透析中心通过PDCA的方法降低血透导管比率，取得良好效果，现报告如下。
1.临床资料
2015年1月初维持性血透人数250人，男132人，女118人，年龄18～88岁，留置导管患者56人，比率22.4%。从2015年1月中旬开始应用持续质量改进降低血透导管比率，到2018年1月底血透患者302人，其中包括实施前的231人，退出患者19人，新增患者71人，男165人，女137人，年龄19～92岁。
2.方法
2.1 分析原因
对2015年1月56名留置血透长期导管的患者分析原因如下。
表1 长期导管留置原因分析
2.2 成立医护质控小组
小组成员包括科主任、护士长、手术医生、高年资主管护师等。主要职责：收集患者导管信息，及时评估患者的导管功能，解决各种导管存在的问题，并评估是否有建立内瘘的可能性，成立穿刺小组解决各种内瘘维护中的疑难问题，制定宣教计划做好内瘘的维护，定期对以上内容进行分析评估，不断改进提高。
2.3 成立学习型管理模式
成立学习小组，加强学习专科理论知识及PDCA的管理理念。
3.质量改进方案的具体措施：
3.1 整理总结2015年1月—2018年1月在本中心规律透析的所有留置半永久血透导管的患者，针对留置原因，有计划地制定改进方法：（1）对血管条件差、外院转入留置导管及有导管并发症的患者重新评估血管情况，判断是否有建内瘘的可能；（2）对能建内瘘的患者选择好血管，并做好内瘘手术前的准备工作。
3.2 做好内瘘手术前的健康教育工作
（1）向患者讲解留置导管的弊端：如导管容易引起导管感染，导管封管液增加出血风险；（2）向患者介绍内瘘的优点及建内瘘的重要性，同时做好心理护理，消除患者因内瘘穿刺带来的焦虑不安、紧张恐惧的心理。
3.3 术后做好内瘘健康知识教育及维护
3.3.1内瘘术后指导患者正确判断内瘘是否通畅，及如何正确维护内瘘：a.每天触摸内瘘震颤，尽量穿袖口宽松的衣服；b.内瘘侧肢体不量血压，不输液抽血，不要戴手表或饰品，不要提重物，不要抱孩子，可以戴护腕以防生活中损伤；c.避免内瘘侧肢体受凉。
3.3.2 8～12周后内瘘成熟开始穿刺使用，首次穿刺建议高年资护师进行穿刺，建议绳梯穿刺或者扣眼穿刺，并遵医嘱局部使用消炎止痛膏贴敷。
3.3.3开展PTA技术：对内瘘功能不良的患者由本中心的资深医师进行内瘘评估，判断是否可行球囊扩张术，术后定期评估内瘘功能状况。
4.定期进行检查评估项目进展情况
科主任护士长定期进行检查，从导管比率、内瘘维护、质量改进等方面进行评价，提出存在的问题，并制定整改措施，使质量持续改进。
5.结果
2015年1月至2018年1月，本中心共新建内瘘118例，分别为自体内瘘110例，上肢人造血管7例，下肢人造血管1例，导管比率逐年下降，具体如下。
表2 持续质量改进前后导管比率比较
6.体会
血液透析是目前肾脏替代治疗的最主要的方法，选择一个有效的血透通路不仅在患者平时生活中的使用，还是提高透析患者透析质量及其长期预后都带来了诸多的益处。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，可以通过临床数据收集，整合，并综合运用各种管理技术和方法，来逐步提高血液透析患者的质量。
本中心在这三年中，根据基层医院血液透析导管比率居高不下的现状，把PDCA的管理模式应用在持续降低血透导管的比率中。在此过程中，我们发现随着血透导管比率的下降，患者的导管相关并发症，比如血透导管感染、中心静脉狭窄等均在逐步减少，透析质量进一步提高。虽然通过PDCA的方法，仍未达到KDOQI指南要求的10%以下，我们认为根据目前基层医院老龄化，血管条件差，PTA及人造血管仍受技术，耗材比等各种因素的影响，因此该比率是否适合基层医院目前的现状，仍有待探讨。但我们发现，随着内瘘比例的增高，护理人员的内瘘穿刺技术也在不断提高，以保障内瘘的安全有效使用，增进了护患关系，提高了患者的依从性，并得到患者的信任，为血液净化质量控制长期有效的跟进提供保障。
【参考文献】
[1] NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendation，2006.
[2]赵新爱.黄再娣.陈丽.PDCA循环法规范基层医院多重耐药菌防控管理的效果分析[J].护士进修杂志,2016.31（3）:236-238.
论文作者:李琳,於建根（通讯作者）,朱华
论文发表刊物:《心理医生》2019年第2期
论文发表时间:2019/2/19
标签：导管论文; 比率论文; 患者论文; 质量论文; 血液论文; 血管论文; 方法论文; 《心理医生》2019年第2期论文;