（福建省厦门市妇幼保健院 福建厦门 361000）
【摘要】 目的：观察冷热湿敷交替应用对预防PICC置管早期静脉炎的效果，减轻患者痛苦，指导临床实践。方法：将70例PICC置管的乳腺癌患者随机分为对照组和实验组。实验组（36例）于插管位置正常后24小时，给予生物冰袋冷敷30分钟，热毛巾再湿热敷30分钟，间隔2小时后重复，每天4次，连续5天。而对照组（34例）仅给予一般常规指导。观察两组静脉炎的发生几率。结果：对照组发生静脉炎14例，而实验组4例，两组的差异有显著性意义（P﹤0.05）。两组渗血发生率比较，差异也具有显著性意义（P﹤0.05）。结论：冷热湿敷交替应用能有效预防PICC置管早期静脉炎的发生，且不引起早期渗血的发生，具有安全、操作简单、又可以减轻患者的痛苦，延长置管时间，减轻患者经济负担等优点，便于临床应用。
【关键词】PICC；冷热湿敷；静脉炎
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）05-0004-03
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为一种新的静脉输液技术，具有操作方法简单，穿刺成功率高，带管时间长，维护简单，无严重并发症等优点，已广泛应用于肿瘤内科化疗（可避免化疗药物刺激外周静脉），新生儿科早产儿（由于缺乏外周静脉通路），消化科患者（肠外营养需连续输液）等。同时作为一种侵入性操作，PICC置管后出现机械性静脉炎是一种常见的并发症，即使该并发症可以通过预防降低发生率。现对70例PICC置管患者进行分组比较，通过采取早期冷热湿敷交替的措施，观察7天内有无发生静脉炎方面取得良好的效果，现将结果报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
选取2014年5月～2014年12月在本院乳腺外科PICC置管的乳腺癌患者70例，纳入标准：均是女性乳腺癌需要六个疗程化疗的患者，凝血功能均正常，血管弹性好，并自愿行PICC置管术。年龄在28至62岁，平均年龄45岁，其中左侧乳腺癌46例，右侧乳腺癌24例，即右侧肘上PICC置管46例，左侧肘上PICC置管24例。PICC置管均一次性穿刺成功，送管顺利，70例患者随机分为实验组（36例）和对照组（34例），两组在年龄、性别、病情、凝血功能及穿刺部位，血管弹性等差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
所有患者均使用由巴德医疗科技有限公司生产的经外周插管的中心静脉导管套管及附件，由接受专业培训并取得PICC置管资格证的护士操作完成。操作流程：先选择好血管，定位，置管前谈话，并签署置管同意书；置管前热敷置管手臂，测量置入长度，按操作规程由助手常规消毒后，操作者戴无菌手套，穿一次性手术衣，扎止血带，嘱患者握拳，以15～30°的角度进针，见回血后由助手松开止血带，操作者拔出钢针后将导管沿血管走向缓慢送入，并嘱患者下巴贴近锁骨（以减少误入颈静脉的概率），插入到正确的位置后缓慢退出导丝、常规修剪，再次回抽见回血后用生理盐水以脉冲式、充分冲管后，接上肝素帽，动作轻柔地一次性插管成功地完成PICC置管术。对照组患者置管后，按PICC置管后护理常规进行护理，即仅在24小时内置管侧手臂用生物冰袋冷敷预防局部渗血。实验组置管后除常规24小时内置管手臂用生物冰袋冰敷预防局部渗血外，还指导患者于置管24小时后，给予生物冰袋局部冰敷与热毛巾湿热敷交替进行。方法：置管后当天确认插管位置正常后护士立即拿生物冰袋至病房，生物冰袋外包干毛巾（避免生物冰袋直接接触皮肤导致冻伤），敷于穿刺点上方10cm处，避开穿刺点，冰敷30分钟后，用温湿毛巾于同一部位热敷（温度50～60℃，湿度以拧不出水为宜）30分钟，休息间隔2小时，继续冰敷，如此周而复始，每日4次，持续５～７天，连续观察7天并记录效果。
1.3 结果观察
置管后7天内观察静脉炎的临床表现，包括患者的生命征、穿刺点局部情况、局部皮肤感觉、温度和颜色等，对患者的局部静脉走向及穿刺点进行评估调查。局部静脉走向及穿刺点无任何症状和体征的提示无静脉炎发生。静脉炎判断标准依据美国静脉输液护理学所规定的标准[1]：Ⅰ度：局部疼痛，轻度红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ度：局部疼痛，中度红肿或水肿，静脉条索状改变，未触及硬结；Ⅲ度：局部疼痛，中度红肿或水肿，静脉条索状改变，触及硬结。
1.4 统计分析
静脉炎的例数采用Excel表录入，应用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为有显著性差异。
2.结果
见表1
经卡方检验,χ2＝8.58，P=0.035<0.05，实验组与对照组相比，发生静脉炎的概率差异具有显著性意义；χ2＝4.05，P=0.044<0.05，实验组与对照组相比，发生渗血的概率差异具有显著性意义。提示冷热湿敷交替应用能有效预防PICC置管早期静脉炎的发生，且不引起早期渗血的发生
3.讨论
3.1 乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术、淋巴结清扫术后，由于局部淋巴回流受阻，容易造成局部肿胀，因此术侧禁忌抽血、测血压、静脉输液等。化疗前的PICC置管术只能选择在健侧肘部，导致可选的血管少，增加了置管的难度，PICC置管术属于侵入性操作，可选择健侧肘部的贵要静脉，正中静脉、头静脉，首选贵要静脉：贵要静脉血管粗，直，血管弹性好，静脉瓣少、易于穿刺、送管顺利有利于提高置管成功率，缩短操作时间、减轻患者痛苦，也有利于置管后局部固定，降低静脉炎的发生率。
导致PICC发生静脉炎的原因：①由于穿刺时钢针及插管鞘对局部静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激容易导致血管内膜损伤；②送管时导管对血管内膜，静脉瓣的刺激也可使血管收缩，血管收缩时释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎症介质，使毛细血管通透性增加，容易发生红、肿、热、痛及代谢产物刺激局部造成硬结的形成［2］；③PICC置管早期静脉炎的发生还与肿瘤病人本身机体多处于高凝状态, 导管作为一种异物可能刺激机体产生血栓导致静脉炎有关。PICC早期静脉炎可表现为置管局部皮肤红、肿、热、痛等典型的静脉炎，严重的可表现为沿静脉血管的走向出现条索状红线，甚至可触及局部硬结。
3.2 据有关冷敷加热敷的文献报道［3］，冰敷加热敷可有效的预防机械性静经脉炎，其静脉炎发生概率仅为3.04%。其优点在于：早期局部用冷敷，可降低毛细血管通透性，降低细胞新陈代谢和活力，抑制炎症扩散；而湿热敷可使血管扩张，新陈代谢加快，机体抵抗力和修复力增加。我们采用冷热敷交替来预防PICC早期静脉炎，其作用原理是：①湿热敷可改善局部血液循环、加快血液回流，增强局部的抗感染能力[4]；②湿热敷可促进局部营养代谢，如局部出现营养代谢障碍，会造成血管舒缩功能调节失调，收缩和舒张反应迟缓，静脉回流速度减慢。早期活动可加速血液循环，促进新陈代谢，同时也促进受损的静脉内膜修复，减少血栓性静脉炎的发生[5]。
3.3 置管24小时后在穿刺点上方10cm处,避开穿刺点，用生物冰袋冷敷30分钟，再用热毛巾湿热敷30分钟，间隔2小时后重复以上操作，每日至少4次，此方法操作简单、经济实惠，材料来源方便、无其他明显副作用且效果显著，患者容易接受并积极配合。在PICC置管早期预防静脉炎方面值得临床推广使用。
3.4 临床上发生静脉炎的患者大多与缺乏PICC的相关知识、患者的重视程度，依从性有关。因此，PICC置管后患者的健康宣教尤为重要，本方法在使用过程中应告知患者冷热敷的使用方法、注意事项，告知病人热敷、冷敷时间要恰当（不超过30分钟），冷热敷中间间隔时间合适（间隔2小时），部位要准确（穿刺点上方10cm处,避开穿刺点），热敷温度适宜（温度50～60℃为宜）。加强局部皮肤的观察，避免因冷敷时间过长引起局部冻伤，热敷时间过长、温度过高引起局部烧伤。并指导患者置管肘部抬高制动，减少肘关节活动幅度，适当增加手指的运动，以促进血液回流，缓解症状。护士在指导患者肘部适当活动的同时，应做好健康宣教，告知预防静脉炎的重要性，提高患者的依从性，使患者积极配合。指导并督促患者预防静脉炎的措施，对于不识字的患者，护士应手把手的指导，每天定时将生物冰块包好敷于病人置管肘部30分钟，后热毛巾热敷30分钟，一天4次，以更好的提高患者的依从性，减少PICC置管早期静脉炎的发生，同时减少非计划性拔管的机率。
【参考文献】
[1]殷磊.护理学基础[M].人民卫生出版社，1986，346
[2]刘文华，洪月光．PICC置管机械性静脉炎的预防及护理[J]．河北中医，2012，7(34) :1089-1090
[3]曾德燕．冰敷加热敷预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J]．现代预防医学，2011，38(2):364-365.
[4]王海燕，刘英菊．PICC导管的日常维护和应用[J]．临床护理，2006，16（8）：110.
[5]邹勤，杜晓红，陈民霄等.早期功能锻炼预防PICC置管后的肢体肿胀效果观察[J]．护理学杂志，2008，9（23）：49.
论文作者:徐秀端,余雪纷,赵群群,巫兰花,黄静宜
论文发表刊物:《心理医生》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/11/24
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