住院药房药品调剂差错原因分析及防范措施论文_刘晓荣

住院药房药品调剂差错原因分析及防范措施论文_刘晓荣

(上海控江医院 上海 200093)

【摘要】目的:分析住院药房药品调剂差错原因。方法:对住院药房出现的药品调剂差错原因进行分析,并提出相对应的防范措施。结果:出现差错主要原因是:护士原因、管理制度原因等。结论:通过提升住院药房内护士的专业性以及改善规章制度等,可有效降低药房药品调剂差错的发生。

【关键词】住院药房;药品调剂;差错及防范

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2020)01-0220-02

住院药房本着“以患者为中心”的服务,对住院患者的药品管理、药品供给等为主要工作。合理的运用药品,保证用药的安全性是药师的主要职责。住院药房的工作质量会影响到患者的生命安全,若出现药品调剂差错,对患者易造成不可避免的损伤。为此保障用药安全性,降低药品调剂差错的发生为目前主要任务[1]。本文根据2015年1月到2018年10月出现的差错数据进行分析,并制定防范措施。具体如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料

根据2015年1月到2018年10月药品调剂差错数据显示,共发生42例不良事件,其中用药错误21例,跌倒13例,其他7例,管道滑脱1例;共发生药品调剂差错21例,其中给药剂量错误10例(47.62%),漏给药6例(28.57%),重复配药2例(9.50%),输液卡漏签名2例(9.50%),给药患者错误1例(4.81%)。

1.2 方法

根据对药房药品调剂差错的类型及原因进行分析,根据分析出的结果,制定合理的防范措施,减少药品调剂差错的出现。

2.结果

2.1 药品调剂差错原因

①给药剂量出现差错

通过2015年1月到2018年10月药品调剂差错数据显示,用药错误为21例,给药剂量错误10例(47.62%),两种出现差错都相对较高,出现这种原因基本由于同家生产厂家,但其虽药品不同但包装十分相似,使得在进行配药时,易出现差错;药品之间都有不同的剂量型号与药剂规格,若不仔细的查看会出现药品剂量出现差错;在药师按照药单进行取药并发药时,因其药品的摆放位置与药单上的药品顺序不相同,易造成药师在不同的药架中多次折返取药,从而发生漏药等情况,并且因药单多为打印版,行间的距离相近,在取药时容易出现看错药品名称、数量等。

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②药师与护士原因

护士与药师之间有着密切的关联,护士的主要职责是于患者之间的联系,若护士出现对制度流程执行不规范时,易出现给药患者错误、输液卡漏签名以及管道滑脱等不良事件,严重影响患者的健康;而药师主要任务时发放药品,并根据药单进行调剂。若其出现工作不认证,注意力不集中,对工作性质认识不到位,易造成剂量出现差错。并且若其专业知识不合格,缺少对新药品的了解,也会出现剂量的错误[2]。

③药品的管理出现问题

部分工作人员在对新药品进行摆放时,会习惯性的将药品放在药架的前面,使得原有药品向后进行移动,没有按照药架上的药品时间、批号等进行摆放。未严格按照规章制度实施,因药品的有效期,若长期没有进行使用,会出现药效过期,并且在进行药品调剂时忽略其日期,会产生严重后果;为了取药时方便,工作人员通常会将药品拆开,统一放在盒子内,会出现新旧药品难以区分;在摆放好药品后,因放置时间过长,并过多的摩擦,使其药品名称、有效期、批号等逐渐出现字迹的模糊,易对患者的安全产生影响。

④未按照规章制度操作

在进行药品调剂时应进行双人的药剂核对,而其未按照规章制度进行操作,并且在对特殊药品进行存储和运用时未按照进行,使得存在安全问题,出现不可避免的影响。

2.2 防范措施

①改善药品的摆放

对于药品的摆放严格按照种类进行放置,可分为普通药品、备用液体以及高危药品等。需要对摆放的药品进行按时的检查,检查其摆放的位置是否正确,并且查看药品的有效期、批号等,若药品有效期快接近失效时,需对其摆放位置合理调整。在放置药品时切勿将相似的药品放在一起,需将其分开摆放,以免出现药品之间的差错。

②提升护理人员的专业知识,定期进行培训

需要定期进行专业知识的培训,主要以低年资护士和实习护士为主,对其进行现场的专业指导。可根据培训内容分为集中培训与一对一的培训等,实现多样化的培训模式,创造良好的氛围。对护士的专业知识进行提升,以达到改善护士素质,规范护士的行为;增强其服务的理念,让其一切以患者为主,提升其工作责任心,多与患者沟通,提高工作质量与效率,降低不良事件的发生[3]。

③锁定重点对象,增强安全意识

可通过专题讲座的方式,对工作人员讲解案例,让其了解核心制度,提升对法律的认识。并且通过对不良事件的讨论,让其深刻认识到出现医疗事故时的危害以及影响,增强工作人员的安全意识,提高对职业的责任心,提高自我管理的意识。

④建立合理的操作流程

改善取药操作流程,若需要静脉用药,药房需要核对其领药单,取药后进行电脑的核对,晚班需要对其进行核对并摆放好输液卡,治疗班对药剂进行核对。若需要口服药,药房核对领药单,药房对患者身份以及药单尽心核对,在发放药品时需要患者或者家属的签字。此流程有效防止药品出现差错的情况,降低了不良事件的发生[4]。

3.讨论

通过以上对原因的分析和制定并实施防范措施,有效的降低了药房药品调剂出现差错的情况,2018年11月数据显示,用药差错发生率为零,保证了患者的用药安全,提高了工作人员的工作效率与质量。

【参考文献】

[1]牛红娟,赵艳玲,谢进,等.住院药房药品调剂差错分析及防范措施[J].中国医院用药评价与分析,2017,17(3):306-308.

[2]赵志华.住院药房药品调配常见差错原因分析及防范措施[J].临床医药实践,2016,25(5):362-363.

[3]李晖,杨成密,何展旺,等.某院门诊药房调剂差错原因分析及防范措施[J].中国卫生产业,2017,14(6):154-155.

[4]马迎,邢丽.门诊西药房药品调剂差错原因分析及防范策略探讨[J].医学信息,2016,29(36):213-214.

论文作者:刘晓荣

论文发表刊物:《医药前沿》2020年1期

论文发表时间:2020/2/24

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