南通市妇幼保健院内科二病区，江苏 南通226018
妊娠期糖尿病(gestatinonal diabetes mellitus。GDM)作为临床上妊娠期女性常见的并发症之一，是指在妊娠期才发生或首次出现的糖耐量异常及糖尿病症状[1]。很多患者由于对糖尿病缺乏正确的认识，存在诸多焦虑、抑郁和恐惧的负面情绪，使得该类疾病的临床治疗相对复杂，常规方法的疗效往往不理想[2] 。焦虑情绪会对心脑血管系统造成明显的不良反应，存在血管内皮依赖性舒张（EDD）功能受损，伴有焦虑症状者的这种损害更为明显[3]。患者严重的消极心理大大影响了妊娠期糖尿病患者的生活质量，因此，采取积极有效的心理干预至关重要。合理情绪疗法运用极强的逻辑思辨能力对妊娠期糖尿病患者进行心理认知疏导，改善对疾病的消极态度，调整因不合理信念导致的情绪行为上的困扰。现将资料分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料 患者 女，26岁，主诉：“停经36周，口干、多饮、多尿一月，”于2016-07-05步行入院。患者07-05来我院产检，OGTT检查提示：空腹血糖5.23mmol/L,服糖后1小时血糖：13.74mmol/L，2小时血糖13.57mmol/L，糖化血红蛋白7.4%，为进一步诊治收入我科。体格检查：T：36.6℃，P：86次/分，BP：110/65mmHg。神志清，精神萎，紧张不安，腹膨隆，足背动脉搏动良好，双下肢无水肿，既往体健，无药物过敏史，预防接种随社会，月经史：13岁4-6天/28-30天，2015-11-06，0-0-0-0，无家族遗传史。患者系初次发病，于半月前产检时已查出OGTT异常，其拒绝住院，因害怕注射胰岛素影响胎儿正常发育而产生抗拒、焦虑心理，要求通过控制饮食、合理运动等生活方式干预来控制血糖。
1.2 心理测评工具
1.2.1 焦虑自评量表(SAS)[4] 由W.K.Zung于1971年编制，有20个条目，用于评定一周焦虑症状的轻重程度，及其在治疗中的变化。标准分界值是50分，50~59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。
1.2.2 抑郁自评量表(SDS)[5] 由Zung于1965年编制，有20个条目，用于评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，标准分界值为53分，53～62为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，大于72分为重度抑郁。
1.2.3 合理情绪疗法是由内科病房主管护师，经过专业培训已取得二级咨询师资格证书的心理测验技师实施，增加了操作的准确性和标准性。
1.3方法 入院当天通过访谈，与患者进行良好沟通，取得信任后发放自我评定量表：SAS、SDS。向患者详细介绍内容，有疑问及时给予解释，测验完毕后，运用合理情绪疗法实施心理干预，两周后再次进行心理评估。
1.3.1 合理情绪疗法 合理情绪疗法[6] (Rational—Emotive Therapy,RET)是由美国著名心理学家埃利斯(A.Ellis)创立，是帮助求助者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理认识疗法。
2 合理情绪疗法的实施过程
2.1 经过自评问卷测试的第二天，由心理干预护师对患者当前情绪状况作出初步评估，尊重患者内心感受、共情，观察到照料者内心的担忧和冲突，把重点放在解决照料者目前最困扰的问题上，找出其不合理的信念：①注射胰岛素会不会对腹中的胎儿产生不良反应；②胎儿会不会因为胰岛素导致畸形、流产、死胎；③怀孕已经9个月了，现在血糖这么高，生完宝宝后血糖会不会降下来；④如果孩子发生畸形会给家庭经济带来负担，以后我的孩子该怎么生活？这种事情为什么不发生在别人身上；⑤我怎么遇上这么倒霉的事，生活对我太不公平了等等，长时间焦虑、抑郁等不良情绪的困扰让患者感到身心疲惫，面对困境和压力，由于不合理信念导致情绪低落、易激惹、焦虑、抑郁、敌对、愤怒、失眠等症状。合理情绪疗法目的是帮助患者领悟，产生这么大的情绪困扰，其原因与自己很多不合理信念有关，只有改变这些不合理信念，提高认知，才能做到科学面对疾病，以利疾病的恢复。
2.2 入院第5天和第7天，合理情绪疗法进入到修通阶段。运用专业技术，不鼓励患者情绪宣泄，而是从科学、理性的角度思考问题。
2.2.1 用“产婆术式” 辩论技术修正患者以偏概全，糟糕至极的论断，修通不合理信念，在辩论中运用到“黄金规则”，鼓励患者要得到身边人的支持和帮助，首先要学会去正确认识疾病，勇于面对生活中的一切，而不能一味去责怪环境，把问题外归因。利用患者言语中存在的矛盾进行面质，让其承认不合理信念中的错误，及时给予肯定和鼓励，以坦然的心态面对现实。
2.2.2 家庭作业 教会患者合理自我分析(RSA)技术，让其列出患病后的不合理信念，自我分析，自我辩论，获得新的情绪和行为。
2.2.3 放松训练 通过有意识地控制自身的心理生理活动，降低机体唤醒水平，改善机体紊乱功能，此方法简便易行，有音乐放松、呼吸放松、意念放松、想象放松、肌肉放松等。
2.2.4 自信心训练 学会正向积极思维方式去处理生活中发生的事情，在生活中寻找自身擅长的领域发挥自己的长处，让自己获得成就感。
2.2.5 引导患者遇到生活中重要事件时采用积极成熟的防御方式去处理，促进患者个体上自我成长，获取健康快乐的人生。
2.3 入院后第10天，合理情绪疗法进入到再教育阶段，这个阶段主要是帮助照料者在情绪变化、行为方式及认知方式等方面建立新的反应模式。在以后的生活中，当出现情绪困扰和不良行为倾向时有良好的对应方式，继续使用RSA技术、放松训练、自信心训练、音乐疗法，让照料者疏理情绪上发生的改变以及从中学到的新观念。
2.4 入院后第二周，强化干预，检查患者认知上得出的新观念，理性对待面临的困境，以积极的心态配合当前的各项诊疗。
2.5 运用合理情绪疗法干预已经2周，对患者的心理状态再次进行评估。
3结果
3.1患者自我评估：通过这一阶段的咨询，觉得情绪已趋稳定，面对各类事件能做好自我调适，睡眠有了很大的改善，能够比较坦然的面对生活工作。
3.2患者家人对她改善状况的评定：心态比较平和，劳逸结合，睡眠比较正常。
3.3患者心理评估结果：量表分数显示焦虑症状明显改善。
3.4 咨询师的评估：通过观察，回访，发现患者已基本达到预期目标，患者的焦虑水平降低，提高了应对压力的能力，入眠较安稳。
4讨论
4.1本研究中发现，心理干预前患者焦虑、抑郁情绪突出，胸闷、心慌、气短、胃胀、睡眠差，早醒、易激惹等神经衰弱症状显著，严重影响到患者生活质量和社会功能，社交能力下降，生活的幸福指数也急剧下降。糖尿病作为危害人类健康的慢性疾病，影响人们的生命安全和生活质量，尤其是发生于妊娠期的糖尿病更易造成GDM孕妇及胎儿出现妊娠高血压症、早产、巨大儿、胎儿畸形、产后出血、胎盘剥落等不良妊娠结局，对孕妇及胎儿的健康不利[6]。大量临床资料显示，GDM孕妇的焦虑抑郁情绪会改变患者的交感神经系统功能，增加机体胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激激素的含量，抑制胰岛素的作用，导致患者血糖水平升高，病情加重。因此，医护人员应加强对GDM孕妇的心理护理，通过对
其进行糖尿病知识宣教，树立患者战胜疾病的自信心，运用专业的心理干预方法消除其焦虑、抑郁的负面情绪，积极主动的参与治疗，从而提高患者治疗依从性[7]。同时根据孕妇不同的饮食习惯、体重指数、孕周制定相应的运动治疗方案。通过运动可以有效提高靶细胞对胰岛素的敏感性及糖转运蛋白的活性，大大提高机体细胞对糖的利用率．改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性．进一步加速靶组织对葡萄糖的利用，从而达到降低血糖水平的目的[8]。
4.2 目前住院妊娠期糖尿病患者健康教育在心理护理中实施较普遍，但教育途径陈旧单一，只停留在泛泛的知识传授，无系统的教育理论，难以达到预期效果[9]。此次研究将合理情绪疗法用于妊娠期糖尿病健康教育中，旨在改变患者由于不合理认知导致的情绪障碍[10]，提高了患者对疾病的正确认知和接纳。效果与丁朝晖[11]等研究报道一致。合理情绪疗法一般可分为心理诊断阶段、领悟阶段、修通阶段和再教育阶段。心理诊断阶段主要是咨询师根据ABC理论对患者的心理问题进行初步分析和诊断；领悟阶段是进一步明确、深入地寻找不合理观念；修通阶段是合理情绪疗法中最主要的阶段，咨询师采用不合理观念辩论、合理情绪想象等多种技术，帮助患者修正或放弃原有的不合理观念，并代之以合理观念，从而使症状得以减轻或消除；再教育阶段主要是巩固前几个阶段的治疗效果,帮助患者进一步摆脱原有的不合理观念及思维方式,使新的观念得以强化。患者在心理干预后，可用学到的东西应对生活中遇到的问题,以便更好地适应现实生活。本例严格按照合理情绪疗法4 个阶段进行治疗，帮助患者缓解心理压力,充分调动患者的主观能动性，帮助患者进行科学的逻辑思维与分析，学会客观合理地去思维，学习以新的思维方式更好地应对生活中遇到的一些问题，适应现实生活，学会自我关怀，自我指导，减少焦虑、抑郁情绪，拥有一个理性、宽容的心态，达到防病治病的效果。重塑信心,进而在短期内成功消除了患者的焦虑抑郁情绪,效果显著,提示合理情绪疗法在临床心理干预中具有较高的应用价值。
4.3 随着医学模式的转变，当代医学心理学的研究证明,病人的心理活动以及护理人员对病人施加的心理影响,直接影响到治疗效果。因此,在临床上有心理护理先行的说法。这就要求护理人员应加强心理学知识的学习,以适应当前病人对心理护理的需求,提高健康教育水平。妊娠期糖尿病患者处于一个生理上的特殊时期，护理人员在整个心理干预进程中应根据病人的心态,用美好的语言、切实的护理知识、愉快的情绪、友善的态度,对病人进行精神上的安慰、支持、疏导等,使病人保持身心健康。合理情绪疗法为临床护士提供了一种心理护理的有效措施。同时,通过临床心理护理的实践培训,能够调整护士的职业心态,使护士主动、积极的为患者进行心理护理。而且积极的职业心态,能促使护士个体努力掌握心理学知识,深入研究患者心理问题,主动探索心理护理实施对策,持之以恒地为患者提供心理支持,是进行有效的心理护理的保证。
参考文献
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[5]郭念锋.心理咨询师(3级)[M].北京:民族出版社,2011:132-134
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论文作者:包敏
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/13
标签：患者论文; 情绪论文; 心理论文; 焦虑论文; 疗法论文; 不合理论文; 抑郁论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;