【摘要】探讨重症中暑护理的新体会，重症中暑患者采用多种降温措施联合使用，快速降低中心温度，及通过对血流动力学的监测来扩容补液，早期尽可能的减少机体的损害，有效的缩短抢救时间，预防多脏器功能衰竭，降低病死率。
【关键词】重症中暑；降温；扩容；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）10-0247-02
中暑是人体在高温作用下，由于水和电解质丢失过多，散热功能衰竭引起的以中枢神经和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病[1]。临床将重症中暑分为：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。重症中暑又包含热痉挛、热衰竭、和热射病。其中热射病是最为严重的一种类型，前驱症状有昏迷、高热、无汗、伴有心率失常，血压下降，严重则出现肝肾功能衰竭、DIC，多器官能衰竭、死亡。中暑患者每年只增不减，今年更是因为高温，合肥市急救中心因中暑出诊高达四百多起。目前重症中暑患者死亡率较高，为2l%～67%[2]。临床上积极有效的护理和急救对患者的预后起着决定性的因素，能大大降低患者的病死率。
1.病例介绍
病例1，男，年某某，住院号：1713988，67岁，工人，2017年7月22日，工地上昏迷二十分钟被发现送至医院，急诊科给予降温等对症处理后，拟“中暑：热射病”于19:15收住我科，入科时T：40℃，P：244次/分，R：26次/分，BP：94/50mmHg，伴有手足抽搐，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，皮肤灼热，呼吸急促，口唇紫绀，心电图显示室颤，立即予气管插管、机械通气、降温、建立静脉通道，血液净化、补液升压、维持水电解质平衡、降颅压、低温护脑、营养脑细胞、控制心律失常、监测血流动力学等对症处理，患者逐渐体温下降，生命体征平稳，神志清楚，有效循环血量稳定，水电解质平衡，于7月27日转入我院心内科。
2.护理
2.1 早期快速降温
研究发现中暑患者体温越高，对于机体的损害就越大，病死率就越高[3]。中暑核心体温达41℃是预后严重不良的指征，体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，若超过42℃，病死率为81.3%[4]。因此救治的首要措施就是快速降温，早期多种降温措施联合应用，同时采用了体外降温和体内降温，力争1小时内将患者的肛温将至38.5℃。19:20测量患者体温为41℃。
2.1.1体外降温：室温设置为22℃，湿度为50%。患者入科后立即将冰毯置于患者身下，头部置冰帽，并将冰袋冰敷于各大动脉处，同时用酒精延大血管行走的方向擦拭，降温的同时，观察患者皮肤循环情况，没有发生冻伤。
2.1.2体内降温：采用了4～10℃的冰盐水静脉滴注，用冰盐水500ml胃内分次胃内注入，同时使用了冬眠合剂（异丙嗪25mg+氯丙嗪25mg+生理盐水250ml静脉滴注）。针对于此病人的病情需求，首次采取了新的体内降温方法，留置股静脉双腔导管，于19:40行连续性静-静脉血液滤过，置换液温度4～10℃，前稀释法补充置换液，置换液的流速为3L/h，血液流速80ml/min开始，为了加强降温的效果，缓慢增加血液流速，最高至200ml/min。血液净化降温的同时纠正了内环境的紊乱。19:30测量患者体温为40℃；20:00测量患者体温为38.5℃；20:20测量患者体温为38℃，最终达到了预期的目标。
2.2 早期快速扩容
患者因体内水盐的大量丢失，心肌细胞受损导致心输出量无法增加，进而发生循环休克，血容量不足，因此纠正循环衰竭可有效避免中暑病人死亡。患者入科后立即建立两条静脉通路，给予平衡液与羟乙基淀粉静脉滴注。同时行深静脉置管和桡动脉置管，通过对CVP，有创动脉血压，CO/CI的监测，精准的对患者进行扩容补液。
2.2.1血流动力学是研究血流量、阻力、压力之间的关系。三者之间遵循欧姆定律：BP=CO×SVR[6]。心排量是心脏功能反应的重要指标。血流动力学的监测对纠正循环衰竭起着决定性的作用。单独测定的CVP值不足以评估血循环情况[5]。在一定限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定限度，就会导致CO不变或下降。因此采用了结合CVP、有创动脉血压、及CO/CI的监测数值去动态扩容补液。
2.2.2补液情况
2.3 早期改善微循环
观察患者时，发现患者的温度虽然高，但是末梢循环比较冰凉，有花斑出现，立即用山莨菪碱改善患者的微循环。
2.4 多脏器功能的支持
重要脏器损伤是导致重症中暑患者死亡的直接原因。因此对多脏器功能的维护，预防MODS的发生也尤为重要。（1）脑功能的保护：用冰帽低温护脑，甘露醇、地塞米松脱水降颅压，醒脑静、纳洛酮醒脑，依达拉奉营养脑细胞。每30分钟观察患者的神志、瞳孔变化，动态对患者做Glasgow评分。（2）呼吸系统监测：早期插管机械通气支持，改善缺氧。3小时监测一次血气分析。定时吸痰，为防止呼吸道干燥形成痰痂，加强气道湿化。（3）保护肝肾功能：定时留取血标本，监测肝肾功能指标。每小时测量尿量，并严密观察尿的颜色和性质。（4）血液系统：早期使用了低分子肝素钙，预防DIC，观察患者胃内及皮肤有无出血情况。（5）心功能：早期使用西地兰强心、胺碘酮抗心律失常。严密监测心电监护仪心电图的变化。7月26日，患者基本平稳，无任何并发症发生。
3.讨论
体温越高，持续时间越长，中枢神经系统及其他脏器受损的概率就越大，早期快速降温是救治成功的关键所在，传统的降温方法无法短期内降低患者的中心体温，但是多种降温措施结合血液净化降温后，患者的中心体温很快将至38℃。早期补充血容量可保证各脏器的灌注，避免损害，因此结合各种监测指标，精准的给患者扩容补液，使患者的有效血流动力学最终达到了稳定状态。对多脏器的有效维护，患者24小时内恢复意识，无并发症发生。未来重症中暑的发病率会继续上升，所以降低重症中暑的致死率会成为热点和难点。通过对新方法和新技术的联合，及对重点环节的重视，提高了患者的治愈率。
【参考文献】
[1]朱亚丽,除琴,孙放,等.集束化护理在重症中暑患者急数中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21（6）:700-702.
[2]周飞虎，宋青，潘亮等。持续性血液净化在热射病合并多器官功能障碍综合征治疗中应用[J].生物医学工程与临床，2010,3,14-2
[3]刘新华，施药茎，试用本平横液、冷生理盐水即出治疗中番2例[J].武警医学院学报,2005,14（5）:373-374.
[4]黄燕。一例重症中暑并发心律失常患者的抢救与护理[J].临床护理,2016,6,12.
[5]徐军,王仲，于学忠。血流动力学监测[J].世界急危重病医学杂志，2007,1,4-1.
[6] Pinsky MR.Payen D.Functional hemodynamic monitoring[J].Crit Care,2005,9（6）:566-572.
论文作者:安多,肖婷婷,王鹏
论文发表刊物:《心理医生》2018年10期
论文发表时间:2018/4/29
标签：患者论文; 重症论文; 体温论文; 脏器论文; 静脉论文; 功能论文; 动力学论文; 《心理医生》2018年10期论文;