平阴中医医院手术室 山东平阴 250400
困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。如何更加规范、便捷、准确处理困难气道，降低脑损伤，呼吸心脏骤停，不必要的气管切开，气道损伤以及牙齿损伤，是我们一直以来的追求。近来我们一例甲状腺巨大肿物切除手术气管插管的处理，也许会带给我们一些心得和体会。
病例回顾：患者自述1年前发现颈部1肿物，形状规则，质软，无明显压痛。1年来肿物逐渐生长，10余天出现颈部压迫症状，感轻微憋喘，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来无发热，纳眠可，二便通调。既往史：有帕金森氏病多年，其他无异常。专科查体：颈软，气管右偏，左颈部可扪及一肿物，大小约10*7cm，质韧，无压痛，表面光滑，边界清，随吞咽上下移动。影像学检查：CT检查报告单：左侧颈部见部分甲状腺呈球形扩张：最大径约7.9*6.0cm,CT值为57HU，下缘达胸柄水平。密度基本均匀。边缘清楚，似有包膜。喉及气管受压明显，向右侧移位。颈部未见明显增大淋巴结。超声所见：甲状腺左侧叶至胸骨上窝间见大小约9.5*7.8*5.8CM的囊状结构，呈类圆形，内壁见数个不规侧形团块突起，呈等回声，边缘尚光滑，部分可见小囊状无回声，较大者约0.8*0.6CM，CDFI示内均未见明显血流信号显示。甲状腺右侧叶及峡部受压变形，右移。
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困难气道处理：
1：了解病史，对于这个患者，我们麻醉科非常重视，术前安排高年级医师术前访视，详细询问病史，重视查体，患者为老年女性，身高145CM，体重仅为45Kg,精神萎靡，平素活动量少，仅能干些轻微家务活。心脏听诊未见异常，双肺听诊未见明显异常。心电图示：正常范围心电图。心脏彩超示：左室节段性心机运动不良，左室充盈异常。专科查体，（1）改良的Mallampati分级，此患者分级为三级，仅能见软腭，而腭弓和悬雍垂完全被舌根遮住。（2）甲颏距离，由于颈部巨大肿物限制，患者颈部活动受限，甲颏距离小于6CM。（3）下颚前伸的能力，患者下牙前突，导致患者前伸下颚时不能使上下牙对齐。（4）寰椎关节的伸展，由于颈部巨大肿物限制，患者颈部活动受限，此检查未做。（5）从CT片上显示气管受压右移明显，气管受压最窄处仅有0.5cm.
2：物品准备：（1）常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片。（2）可视喉镜，纤维支气管镜。（3）喉罩（4）管芯类，包括硬质管芯，插管探条。（5）各种型号的气管导管。（6）吸引器及吸痰管（7）气管切开包。备：由于颈部巨大肿物，请ICU及外科医师会诊，均提示气管切开困难。
3：思想工作：术前反复与患者沟通，告知其风险，逐条讲解，使家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。严格执行核心制度，组织全院会诊，积极上报医务科，临时组建治疗小组，有高、中、低三级医师参与，邀请上级医生会诊。制定详细的治疗方案，考虑每一步的可能性及风险，并有相应的应急措施。
4：麻醉诱导：患者入室后，开放两条静脉通道，持续心电监护，入室时HR65次/分，血压110/78mmHg,血氧饱和度96%，持续面罩吸氧，血氧饱和度至100%。先给与患者利多可因10mg,芬太尼0.05mg，依托咪酯8mg，持续吸入5%七氟烷，患者保留自主呼吸，可视喉镜下显示患者声门暴露良好。继续给予利多可因10mg,芬太尼0.1mg，依托咪酯10mg，维库溴铵6mg,持续吸入5%七氟烷，继续加压面罩给氧两分钟，可视喉镜下暴露声门，选择6.5号气管导管,导管进入声门顺利，但继续进入有阻力，调整方向，将导管向右侧偏移顺利插入气管。双肺听诊呼吸音一直均匀，固定导管，连接麻醉机，调整呼吸参数，将七氟烷调至2%，右美托咪定0.3mg入100ML生理盐水持续静滴，丙泊酚10mg/h持续泵入。手术历时1小时5分钟，术中患者生命体征平稳，手术结束25分钟患者拔管，术后送入ICU，随访无异常。
体会：对于基层医院麻醉医生来说，困难气道是一直以来压在他们头顶的一座大山，要想真正克服它，首先要从理论上丰富自己，多看书，多与上级医师交流。其次要做好准备工作，不打无准备之仗，把自己科室有的所有工具准备充分，必要时请兄弟科室帮忙做气管切开。充分利用药物的药理作用，发挥它们的长处，如七氟烷，高浓度的七氟烷吸入麻醉会让患者安静入睡，又不影响呼吸，可以耐受插管的刺激，联合用药要注意彼次之间的协同作用，对于此患者，要少量多次缓慢给药，切记大量快速用药。在保留自主呼吸的情况下，先探明声门暴露情况，在决定下步实施方案。如果声门暴露不理想，应果断结束麻醉，并告知家属，切记反复试查，造成声门水肿，通气障碍危及生命。
论文作者:葛伟,刘文利,王芸
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
标签：患者论文; 气管论文; 颈部论文; 声门论文; 喉镜论文; 导管论文; 甲状腺论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期论文;