丹麦构建以康复为核心的养老服务体系
刘怀玉
一个为期4个月赴哥本哈根市学习研修的机会，让我有幸接触并直观了解到丹麦以康复为核心理念的养老模式。丹麦是个典型的高收入、高税收、高福利的“三高”国家，国民在享受羡煞旁人的“高福利”——免费医疗、免费教育、失业补助的同时，也正忍受该制度下不尽人意之处。特别是随着人口结构等复杂因素的变化，人口老龄化让以高福利为基础的丹麦养老体系负重前行。向以康复为核心理念的养老模式的转变，正是丹麦养老体系承压老龄人口膨胀的应对之法。
2015年，联合国人口与社会署一项调查显示，丹麦人口60岁以上比例24.76%，65岁以上比例19.05%，已非常接近“超老龄社会”的20%的标准线。老年人口占总人口比例上升会直接引起老年人口抚养比上升。根据世界银行统计，自2010年以来，丹麦的老年人口抚养比以每年1%的速度上升，目前已超30%，即平均约三个劳动年龄人口负担一个退休人口的支出。由于预期寿命增加，退休人员领取养老金、接受医疗保健以及其他服务的时间显著增加。2015年，丹麦财政部公布一项数据，由于老龄人口比例上升，政府在医疗和养老保险上的支出将从公共支出的0.3%增至2020年的0.6%。人口老龄化使丹麦现行“从摇篮到坟墓”的社会保障制度受到极大冲击，国家财政承受的压力越来越大。
以丹麦最大的城市——哥本哈根市为例，90平方公里的核心区居住着60万人口，每月新增约1000人，预计到2025年总人口达到67万。男女平均寿命分别达到75岁和80岁，超过65岁的老年人口已达19%，到2040年将超过25%。老龄人口比例增长导致税源相对减少，社会对老年慢性病的医疗投入增加，进而引发老年人对晚年生活期盼提高与年轻人不满于社会分配不均的矛盾。
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此外，老龄人口的膨胀还给丹麦养老体系提出一系列亟待解决的课题。例如，社区医生、医院、康复中心之间病历信息流转不畅；老人要求享受年轻时缴纳的高税收所换来的高福利养老待遇，主观上更希望得到全面护理，导致相应财政压力增长过快；而随着老龄人口增加，公办养老设施不足的问题凸显，民营资本进入养老产业的比例过小且并不受政府鼓励，老人入住养老机构面临更严格的资格审核——现在的丹麦人较之以前，得“更老一些”（不仅是年龄）才能动用社会养老。
2007年1月，丹麦实行政府体制改革，将原有的14个省级政府合并为5个大区政府，271个市政府减少为98个。这次体制改革，在大大提高政府行政效能的同时，也形成了独特的医疗和养老体系：所有公立医院和社区医生，统归大区政府管理并划拨预算；病人出院后的康复、养老设施等则由市政府负责。新体系下，医院、康复中心、养老机构三者分工明确，形成大区和市统筹协调的三阶段医养结合体系。
居家或辅助康复阶段 。对居家康复的老人，市政府会安排康复中心的工作人员定期电访或家访；辅助康复的老人则在康复中心进行康复训练。
居家或辅助养老阶段 。对康复后有足够自理能力的老人，以居家养老为主；对丧失自理能力或有老年精神疾病的老人，则自主选择进入养老院、失忆养护中心、临终关怀所等。
带有辅助设施的丹麦养老院房间
治疗阶段 。有需求的老人通过致电社区医生，接受电话询诊或预约当面就诊，社区医生视其病情决定是在家服药或去公立医院就诊。在医院接受治疗后，由医院的医生来设定总体康复计划。
以高桩码头为例，在工程设计基础平台中，要深入分析设计要求，尤其是梁、板以及桩等构件，并对这些构件进行相互定位，装配成高桩码头的结构形式。但是在业务层的应用系统上进行设计，仅需要设置各种构件的设计参数，系统就可以自动生成所需构件，并结合设计要求和布置参数生成所需的高桩码头。
康复理念的引入旨在应对以上问题。老人通过科学引导，进行适当康复治疗和运动，恢复部分或全部生活自理能力，既能节约因护理不当导致病情恶化的二次医疗成本，又能让老人有更大几率恢复自主生活，客观上减少社会及家庭护理压力，有利于合理配置和释放社会生产力。这对在老龄人口过大的未来社会，缓解日益萎缩的有效劳动力压力非常重要。
丹麦从2010年左右开始强调康复理念在养老事业中的价值，逐步建立起一套理论体系并加以实践。老人进入康复阶段后，康复中心会安排专人与其一同确定康复目标，并结合医生、护士、康复训练师、护工、老人（即接受养老体系的服务对象）及其亲属等多方的意见，制定针对老人个人生理和心理的康复计划，在训练过程中根据实际康复情况进行修订，平均康复周期为1—2月。
进入老年阶段，人的自我修复能力不断减退。这导致很多经历一次中风或骨折等意外的老人在送医就诊后，虽维持了生命却失去了生活。因床位紧张而无法长期住院，因无专业护理而牵扯整个家庭，结果是恢复几率极低，还无谓消耗社会资源，大大影响老人及其亲属正常生活，遑论幸福感。
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值得注意的是，在丹麦，康复中心和养老院等通常都是“一个机构、多块牌子”，只是实际职能有所不同偏重。老人的医疗费用（包括康复训练等）全免，仅需支付养老机构的房租、用餐、车辆接送等医疗外费用，且低于丹麦平均消费水平，有一定政府补贴，体现其非盈利性。
然而，康复只能延缓和推迟人体的自然衰老。当老人逐渐失去自理能力时，专业陪护人员的介入就很必要。具备一定老年护理知识且能上门服务的半专业护理人员，即护工，可以让有年迈老人的家庭从繁重且陌生的陪护工作和心里压力中解脱出来，在必要时向医护人员更清晰地描述老人的情况，用更专业的方式达到更好的护理效果。这样的护理人员培训具有职业教育性质。
丹麦康复中心的所有工作人员均经过专业培训。护士为医科学院毕业，主要负责老人医疗康复监管，即吃什么药、打什么针；训练师学习康复专业，负责辅助老人借助专业器械、通过科学运动达到康复目标；护工经过为期2年的职业培训和实习后上岗，具备一定的医疗救护知识，配合护士和训练师完成相关工作。护士、训练师和护工是康复中心的主要工作人员，受聘于社区，构成比例通常为1∶3∶5，其中护工在接受职业培训时，已被社区雇佣并领取工资。大部分康复中心都让以上三类工作人员在统一办公室工作，或每天召开工作会议，有利于掌握同一老人的全面情况，更科学合理地规划康复训练。
通过多年实践，丹麦逐渐构建起系统化的面向居家养老的医养结合体系，康复的理念也逐渐深入人心。一方面，老人在接受养老服务时的心态发生转变，从被动要求并接受政府免费提供的养老服务到主动参与本人的康复计划制定，其康复效果有了明显提高，缩短了约8%左右的平均康复时间，很大程度上节约了社会资源。另一方面，政府重视养老事业中的康复环节，客观上增加了专业陪护人员的需求，同时，引导尚有工作能力和意愿的老人参加医护类职业教育，解决了部分社会就业问题。
城市总体规划重点关注城市发展规模、经济发展规模、城市用地布局、城区的给水和排水工程建设等，有些内容是方向性和指导性的，因此使得城市总体规划水资源论证与城市总体规划的涉水内容很难衔接。如果仅仅回答或论证城市总体规划供水与排水又流于一般性的建设项目水资源论证，因此，尺度与深度不好掌握。
（作者单位：南京市人民政府外事办公室）
责任编辑：何乐
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