马群华1 杨茜2 冉亚萍1 朱小红1 杨阳1
1.四川省医学科学院.四川省人民医院内科ICU 四川省成都市 610072；
2.西南医科大学护理学院内科教研室 四川省泸州市 646000
【摘 要】【目的】分析危重脓毒症患者的临床资料、致病菌分布及生化指标情况，进一步探讨影响危重脓毒症患者预后的高危因素。【方法】将四川省人民医院2007年12月至2017年12月收治的1013例危重脓毒症患者作为研究对象，记录患者一般资料、生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、感染部位及致病菌、生化指标等，根据预后情况分为存活组（562例）和死亡组（451例），采用logistic回归分析影响患者预后的独立危险因素。【结果】死亡组患者与存活组相比，年龄（59.62±11.21 vs 46.32±9.46岁）、APACHE Ⅱ评分（25.26±8.75 vs 13.67±6.57）、脓毒症休克所占比率（54.99% vs 27.22%）均明显增加（P <0.05），存活组患者的血清白蛋白与血小板计数水平明显高于死亡组患者（P <0.05），降钙素原与血乳酸水平明显低于死亡组患者，差异均具有统计学意义（P<0.05）。2组患者呼吸系统感染比例（35.05% vs 36.59%）与G-菌感染比例（46.44% vs 63.64%）最高，患者年龄、APACHE Ⅱ评分、血乳酸、降钙素原与危重脓毒症患者的预后呈负相关关系（r =-0.359、-0.876、-0.582、-0.821，P<0.05），血清白蛋白与危重脓毒症患者的预后呈正相关关系（r =0.637，P<0.05）。【结论】年龄、APACHEII评分、血乳酸、降钙素原及血清白蛋白是影响危重脓毒症患者预后的独立危险因素，对早期预测和有效改善危重脓毒症患者预后具有重要的临床价值。
【关键词】严重脓毒症；脓毒性休克；预后；危险因素
中图分类号：R631
Logistic Regression Analysis of the Pathogens Infection and Prognosis in Patients with Severe Sepsis
MA Qun-Hua1，YANG Xi2，RAN Ya-Ping1 ZHU Xiao-Hong1，YANG Yang1
1MICU，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu，Sichuan Province 610072，China；2Department of Internal Medicine，School of nursing，Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan Province 646000，China
Abstract 【Objective】The clinical data，pathogenic bacteria distribution and biochemical indexes of critically ill patients with sepsis were analyzed to further explore the high risk factors affecting the prognosis of critically ill patients with sepsis.【Methods】 1013 cases of severe sepsis patients in Sichuan Provincial People's Hospital from December 2007 to December 2017 were as the research object.The patients' general data，physiology and chronic health status scoreII（APACHE II），location of infection and pathogens，biochemical indicators were recorded，，All patients were divided into survival group（n=562）and death group（n=451）according to prognosis.Logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors of the prognosis..【Results】 Compare death group with survival group，age（59.62±11.21 vs 46.32±9.46），APACHEII（25.26±8.75 vs 13.67±6.57），the ratio of septic shock（54.99% vs 27.22%）increased obviously，the differences were statistically significant（P<0.05）.The serum albumin，platelet count of survival group were obviously higher than death group，the procalcitonin，blood lactate were obviously lower than death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of respiratory system infection（35.05% vs 36.59%）and The proportion of G- bacteria infection（46.44% vs 63.64%）of the two group were highest.The patient's age，APACHE II score，blood lactate and procalcitonin were negatively correlated with the prognosis of critically ill sepsis patients（r =-0.359，-0.876，-0.582，-0.821，P<0.05），serum albumin is positively related to the prognosis of critically ill patients with sepsis（r=0.637，P<0.05）.【Conclusion】 Age，APACHEII，blood lactate，procalcitonin and serum albumin are the independent risk factors affecting the prognosis of critically ill sepsis patients，it has important clinical value in the early prediction and prognosis of patients with severe sepsis effectively.
Key words severe sepsis；septic shock；prognosis；risk factors
脓毒症是指由感染引起的全身炎性反应[1-2]，可进一步发展成为脓毒症休克、严重脓毒症，甚至引发急性器官功能障碍综合征[3]。危重脓毒症是指脓毒症进展为严重脓毒症或脓毒症休克的状态，近年来国内外相关专家学者对危重脓毒症的发病机制和诊断方法进行了不断深入的研究，但危重脓毒症的发病率和病死率仍然在持续增长[4]。因此，对危重脓毒症预后进行早期预测并采取有效防治措施显得非常重要。本文回顾性分析我院收治的1013例危重脓毒症患者的临床资料、致病菌分布及生化指标情况，进一步探讨影响危重脓毒症患者预后的高危因素，为临床治疗提供参考。现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料
收集2007年12月至2017年12月本院收治的严重脓毒症和脓毒症休克患者分别为612和401例，其中男617例，女396例，平均年龄52.73±12.61岁。所有患者均符合《2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南》所规定的诊断标准[5]，中途退出治疗及合并严重外伤（例如头部、颈部、脊柱部位伤及胸背部开放伤等）患者予以排除。
所有患者均按照《2012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南》中的治疗规范进行积极治疗，具体包括早期液体复苏、抗微生物治疗、感染源控制、预防感染、必要时采用强心治疗、血管活性药物使用、机械通气等治疗。
1.2 方 法
1.2.1 试剂与仪器
CRP试剂盒为芬兰Orion Diagnostica Oy公司提供，血乳酸试剂盒由上海天烨医疗科技有限公司提供，BUN及Scr试剂盒由上海科华公司提供。800TOSHIBA TBA--40FR全自动生化分析仪由日本东芝公司生产，全自动多功能酶标仪由美国Thermo公司生产。
1.2.2 观察指标
1.2.2.1 一般资料 包括患者年龄、性别、体重、基础疾病情况、重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）住院时间、总住院时间、是否合并休克、是否院内感染、出院状态等。
1.2.2.2 病史特征 在脓毒症患者确诊当天进行急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），采集痰、血、尿、粪、分泌物、引流液等标本进行菌株分离、培养，然后使用法国梅里埃生物公司生产的ATB细菌鉴定仪进行菌株鉴定，记录患者的致病菌种类和感染部位分布情况。
1.2.2.3 指标检测 入院24h内使用全自动生化分析仪检测患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清白蛋白、总胆红素、纤维蛋白原等血生化指标；C-反应蛋白（CRP）采用快速免疫比浊法测定，血乳酸检测采用乳酸脱氢酶比色法测定；采用酶偶联连续监测法测定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），苦味酸动力学法测定血肌酐（serum creatinine，Scr）；降钙素原（procalcitonin，PCT）检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA）。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较单因素方差分析，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。使用logistic回归分析确定影响危重脓毒症预后的独立危险因素。
2 结 果
2.1 一般资料比较
根据患者预后情况分为存活组（562例）和死亡组（451例），死亡患者中严重脓毒症患者223例，脓毒症休克患者228例（表1）。死亡组患者与存活组相比，年龄、APACHEⅡ评分、脓毒症休克所占比率方面差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨 论
危重脓毒症是指脓毒症进展为严重脓毒症、脓毒症休克的状态，是ICU中死亡的主要病因[6]。据统计，在ICU病房的严重脓毒症的发病率在15%～42%[7]，死亡率约30％～70％[8]，而脓毒性休克患者的病死率更高，可达50％～87％[4]。本研究中，严重脓毒症患者死亡率为36.44%，脓毒性休克患者死亡率为56.86%，总体死亡率为44.52%，与国内外研究基本一致。因此，通过收集临床资料和检测有关指标来预测危重脓毒症患者的预后，进而采取具有针对性地有效措施，对降低患者死亡率，促进患者尽快恢复非常重要。
相关研究报道严重脓毒症患者年龄与病死率增加相关[9]，APACHEII评分是目前使用比较普遍的危重病严重程度评价方法，其分值越高，病情越重，死亡风险越大[10]。本研究发现危重脓毒症死亡组患者的年龄、APACHEII评分均明显高于存活组（P<0.05），进一步证实除了年龄以外，APACHEII评分与脓毒症患者的死亡率密切相关，可作为预测危重脓毒症患者预后的指标。
脓毒症主要由感染引起，不同感染部位及病原菌会对脓毒症的发展和预后产生重要影响。有研究结果提示肺部、腹部、尿路感染约占严重脓毒症患者的70％[11]，而呼吸道仍是ICU患者感染最常见的部位[12]。本研究中存活组与死亡组患者中呼吸系统感染比例最高，分别为35.05%和36.59%，往后排列依次为血液系统、泌尿系统和消化系统，与上述研究结果基本一致。同时还发现脓毒性休克患者的血液系统感染率最高，表明血液系统感染是引发脓毒性休克的首要原因。国内学者研究报道G－菌感染在脓毒症致病原中占主导地位[13]，本研究中死亡组患者G-菌感染比例（63.64%）明显高于存活组（46.44%），而死亡组患者耐药粪肠球菌和鲍曼不动杆菌的感染比率（14.41%，12.64%）明显高于存活组（5.87%，4.09%），差异均具有统计学意义（P<0.05），说明对这两种致病菌进行抗生素的有效治疗是影响脓毒症预后的关键。
降钙素原（Procalcitonin，PCT）是与重症感染密切相关的炎症指标，在全身性感染的情况下，甲状腺以外的多种组织和细胞开始释放PCT[14]，严重全身性感染患者的PCT浓度可达健康者的数百倍[15]。在严重脓毒症、脓毒性休克患者中存在氧输送不足、组织灌注不良等状况，导致乳酸产生过多，乳酸浓度的高低对脓毒症患者的预后具有预测价值[16]。血清白蛋白在肝细胞内合成，在维持血浆胶体渗透压及人体营养方面具有重要作用，由于严重感染患者的代谢消耗大，肝脏合成能力下降，所以常导致危重脓毒症的白蛋白水平偏低，Artero的研究提出低白蛋白血症是影响疾病预后的最重要因素之一[17]，本研究结果发现，患者年龄、APACHEII评分、血乳酸、降钙素原及血清白蛋白与危重脓毒症患者的预后有显著相关性（P<0.05），都是影响危重脓毒症患者预后的独立危险因素。因此，危重脓毒症患者应尽早、定期地监测APACHEII评分、血乳酸、降钙素原及血清白蛋白这些重要指标，及时采取有针对性的治疗措施，对改善患者病情和预后具有重要的临床价值。
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论文作者:马群华1,杨茜2,冉亚萍1,朱小红1,杨阳1
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期
论文发表时间:2019/1/8
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