黑龙江省大兴安岭图强职工医院 165301
摘要：老年人慢性硬膜下血肿起病缓慢，多数患者表现为痴呆等智能障碍，个别患者神经系统受损表现为精神异常。该病多数由早年脑内伤引起，加之老年人体质因素，人老肾气衰微、髓海空虚，使离经之血容易要在老年人的脑外聚集引发硬膜下血肿。脑室钻孔引流是治疗脑出血破入脑室及原发性脑室出血的有效方法，通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑膜刺激症状，还起到控制颅内压的作用。
关键词：老年人；慢性硬膜下血肿；引流；疗效观察
脑室钻孔引流是治疗脑出血破入脑室及原发性脑室出血的有效方法，通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑膜刺激症状，还起到控制颅内压的作用。对护理工作要求高，必须严格执行无菌技术原则，认真作好引流的观察与护理，确保引流管通畅。脑出血的病情就是比较容易反复，所以要多注意，在用药与康复的同时要加强患者的护理。老年人慢性硬膜下血肿起多数因早年脑内伤引起，治疗上多实行颅骨钻孔引流手术以及保守治疗两种方法。本文结合近年来的病历资料33例，谈谈诊治体会。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：选择2009年10月-2014年5月间我院神经内科收治的收治的33例老年慢性硬膜下血肿患者病历资料，男20例，女13例，年龄67-88岁，患者临床体征：表现为头昏头痛者30例患者，12例患者表现反应迟钝，18例患者出现偏瘫，8例患者意识障碍，10例患者癫痫发作。所有病例均经过CT确诊，其中9例患者CT表现为等密度的硬膜下血肿，再次经过MRI检查确诊；血肿量最多165ml，最少38ml。
1.2引流方法：依据CT监测数据，6例血肿量不足40ml的老年患者（18ml-38ml），采用保守疗法：大剂量甘露醇脱水、静滴脑活素、高压氧配合治疗等；其余27例患者行引流治疗，依据CT提示，在患者血肿量最厚层面选定皮肤切口进行颅骨钻孔。根据患者血肿的部位和大小选择前后一高一低两孔。于局麻下，先于前部行颅骨钻孔，进入患者血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，用硅胶管管小心放入患者囊腔进一步引流液态血肿。同样在较低处锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。
2.结果
本文入选的33例患者，治疗后所有病例生命体征均较以前有好转，6保守治疗的患者，经过2个月的治疗，血肿量均较以前缩小或消除；27例手术治疗的患者，体征基本恢复正常。
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3.讨论
老年慢性硬膜下血肿最主要原因是颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度慢性硬膜下血肿。颅脑外伤主要损伤桥静脉或皮质小静脉而出血。老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。脑萎缩还使颅腔相对扩大，当头部加速或减速运动时桥静脉易于撕裂或断裂而出血。老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物（tPA），使局部纤溶亢进；加上抗凝、抗血小板药物的应用，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断扩大。这就是老年人轻微颅脑外伤易产生明显慢性硬膜下血肿的原因。
现实生活中许多老年人在头部受到轻微伤后，尤其是前额部或者枕部受伤时，当时无明显的临床症状，不予重视。然而在受伤后一个月左右会出现一系列症状，这时要警惕慢性硬膜下血肿的发生。慢性硬膜下血肿是头部外伤后3周以上出现相关症状的颅内迟发性血肿。好发于老年人，一般是一侧多见，但双侧血肿的发生率也高达14%。积血量有时高达100ml左右。大都数血肿出血来源脑表面的血管，或者硬膜下积液受损出血引起。目前对于硬膜下血肿如何扩大的具体原因尚不清楚，但是大都数学者认为其发生与下列因素有一定联系：颅脑外伤，病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血功能异常等。慢性硬膜下血肿主要症状及体征表现为：头痛为主，精神障碍：痴呆、定向力障碍、记忆力下降，智力迟钝等；肢体乏力，步态不稳，严重者昏迷，偏瘫；不能讲话；癫痫发作等。因此，老年人有头部外伤史，且渐渐出现上述临床表现，要警惕颅内慢性血肿形成可能。为明确诊断，应尽早做辅助检查，如头颅CT。然而，对于头颅CT成等密度，或者双侧慢性硬膜下血肿，或者无颅内占位效应的积血或积液时，头颅MRI检查具有一定的鉴别诊断意义。
脑室钻孔引流是治疗脑出血破入脑室及原发性脑室出血的有效方法，通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑膜刺激症状，还起到控制颅内压的作用。对护理工作要求高，必须严格执行无菌技术原则，认真作好引流的观察与护理，确保引流管通畅。脑出血的病情就是比较容易反复，所以要多注意，在用药与康复的同时要加强患者的护理，一般在发病两三个月以后病情较稳定后可以进行一些关节功能方面的锻炼。无论是钻孔冲洗引流还是保守治疗，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶，同时经腰穿或脑室注入生理盐水；术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10-20天，故应作动态的CT观察。
论文作者:苑广杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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