（1天津中医药大学第一附属医院 300000）
（2天津中医药大学2013级研究生 300000）
【中图分类号】R24 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）35-0334-02
脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord)简称亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)，是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等。
脊髓亚急性联合变性多在中年以上起病，男女无明显差异。慢性或亚急性起病，缓慢进展，多数患者出现神经症状前多有面色苍白、倦怠乏力、腹泻便溏等，伴血清VitB12、网织红细胞降低。早期症状为双下肢无力、肌肉僵硬、动作笨拙、行走不稳如踩棉花感，步态蹒跚；随后足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木和烧灼感等，随着病情发展，双上肢出现类似症状。临床检查可出现双下肢振动、位置觉障碍，远端明显，Romberg征(+);少数有手套、袜子样感觉减退；严重的患者则出现双下肢不完全痉挛性瘫，表现肌张力增高、腱反射亢进和病理征；如周围神经病变较重可见肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性。有些病人屈颈时出现Lhermitte征。晚期可出现括约肌功能障碍，常伴有贫血的临床征象。少部分患者可见精神症状：易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱和类偏执狂倾向，认知功能减退，甚至痴呆，少数患者视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他脑神经。
中医学认为脊髓亚急性联合变性属于“痿证”范畴。其病因病机可由多种因素导致脾胃虚弱、肝肾亏虚、筋脉失养、发为本病。我院“津沽推拿”中的脏腑推拿是几代前辈的手法结晶，基于“治痿独取阳明”的理论，我们采用腹部运周内功推拿为主治疗本病取得满意疗效，现以典型病例汇报如下。
1.病案举例
患者李某，男，54岁，已婚，发病节气：春节；主诉：双手足麻冷、无力6个月。
患者自述6个月前开始觉双足趾麻木，有针刺、发冷感，而后病情渐进性加重，至胸部两肋缘处呈束带感，双手及前臂亦出现相似而较轻的症状，且肢体痿软无力，活动不利，下肢较上肢重，行走步态不稳，故前来就诊。
现症见双手足麻冷、无力，胸背部束带感，伴神疲倦怠，气短恶风，纳呆便溏，脱肛等症，舌暗淡胖、有齿痕，苔白厚腻，脉弦细微滑。
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查体：浅感觉减退，深感觉障碍，感觉性共济失调步态，肌张力稍高，双跟膝胫实验(+)，舌肌震颤及指鼻、对指试验(+)，提翠反射消失，腹壁反射迟钝，双侧健反射稍减弱，双霍夫曼征及巴氏征(+)，右下腹压痛。
实验室检查：HB112g/L, RBC3.6×1012/L，网织红细胞百分比为0.004，血清VitB1260ng/L。肌电图怀疑运动神经元受损。
中医辨证：痿证（脾胃虚弱)。
西医诊断：脊髓亚急性联合变性
患者脾胃虚弱，气血生化乏源，不能充养四肢，故见手足麻冷无力；中气不足，升举无力，而见神疲倦怠，纳呆便溏，甚至脱肛等症；脾不运化，痰湿内生，湿浊内蕴，久郁阻络，故舌暗淡胖苔厚腻。病因乃脾胃虚弱为本，治宜补中益气，健脾和胃。主要采用腹部推拿配合中药治疗，中药以参苓白术散合补中益气汤加减治疗。
2.处方
生黄芪30g、党参15g、白术12g、山药12g、扁豆9g、莲肉9g、当归15g、苡仁12g、茯苓12g、砂仁6g、陈皮6g、升麻12g、柴胡12g、当归9g、炙甘草6g、大枣6枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
3.腹部推拿
3.1手法：①患者俯卧，用一指禅推法由膀胱经之肺俞开始缓慢向下推至膀胱俞，往返进行，重点按揉脾俞、胃俞、气海俞等穴，以得气为度；捏脊6遍，时间约6分钟。②患者仰卧，医者位于患者左侧，用一指禅推法、按揉法于患者腹部，以中脘、神阙、天枢、气海穴为重点，以患者感觉热量自腹部向双腿放射为度，而后逆时针摩腹200次，共约12分钟。③体位同前，按揉膻中及两侧足三里、血海、阳陵泉、丰隆、气冲、内关、合谷等穴，以酸胀为度，时间约6分钟。④体位同前，在痿软麻木肌肉局部施按、揉、㨰、推、拿等法，最后拿肩井，约6分钟。每日治疗一次。
3.2复诊：腹部推拿与中药汤剂治疗七天后，患者自诉食欲有所增加，双手足麻冷有所减轻，其舌苔白厚腻已变薄黄腻，中药原方再加黄芩9g，干姜6g，续投14剂。腹部推拿加用掌按关元穴，其他操作方法不变。
3.3三诊：患者食欲增强，双手足麻冷、无力等症状明显减轻。
继续原法治疗1月余，痊愈。
3.4按：脊髓亚急性联合变性(简称SCD)是主因缺乏VitB12引起的脊髓后索、侧索与周围神经为主的变性疾病。临床表现特点呈感觉性共济失调和痉挛性瘫痪。该病属中医痿证范畴，中医认为其多由脾胃虚弱、肝肾亏损所致。
该患者脾胃虚弱，中气不足，参苓白术散健脾益气，助运化，除水湿，补中益气汤益气养血，提升中气，以助脾升举之力，两者合用，脾之运化功能恢复，气血得以生化，濡养四肢经脉，从而改善四肢痿软无力、神疲倦怠、脱肛等脾虚症状。
“津沽推拿”手法治疗该病强调腹部和背部。《难经本义•六十七难》云：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”《灵枢•卫气》载：“气在腹者，止于背俞。”故在腹背部施用相应手法可健脾胃、补肝肾、理脏腑、和气血、调阴阳、壮筋骨。实践证明，按揉腹背部相应穴位确能增加肠吸收功能，促进造血及调节神经机能，特别是强兴奋或大负荷量的刺激手法有助于病人的神经复苏，增强代偿能力及细胞的再生，达到降低肢体肌张力，促使病理征消失，改善肢体活动功能等效果。
论文作者:谭涛,吴颖, 骆雄飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/5
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