华中科技大学同济医学院社会医学与卫生事业管理学院 湖北武汉 430030
【关键词】公立医院；监管主体；策略
2010年2月23日由原卫生部、国家发展改革委员会等5部委联合制定并下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，要健全公立医院监管机制，加强医疗安全质量和经济运行监管。2014年5月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中强调，“加强医疗卫生全行业监管。优化监管机制，完善监管制度，创新监管手段，加强医疗卫生综合监督体系顶层设计，提高综合监督能力，加大监督执法力度。”由此可见，加强公立医院监管是公立医院改革顺利推进的前提，也是提高医疗服务质量、强化公立医院公益性的关键。本文将从公立医院的外部监管出发，分析外部监管多元化的监管主体、监管内容以及监管中存的问题与阻碍，旨在探索建立有效的公立医院外部监管策略，为我国公立医院监管体系的不断完善提供参考。
1相关概念的界定
1.1 监管
目前学术界认为监管理论走过四个阶段，即公共利益监管理论、基于利益集团的监管俘虏理论、监管的经济理论和激励性监管理论。监管来自于英文regulation，国内学术界也将其译为规制、管制。监管（规制）经济学已成为微观经济学中的一个重要分支，规制是一个跨学科的研究领域，涉及经济学、法学、政治学等领域。
1.2外部监管
公立医院监管体系来自公立医院内部和外部两个方面。公立医院外部监管机制是指由公立医院之外的组织、机构和人员对医院管理者的管理行为以及医院发展密切相关的各种因素进行监督和约束的机制[1]。外部监管的主体主要有政府、患者（公众）、医疗保险机构、行业协会等。这些监管主体对公立医院的监管相对于公立医院自身的内部治理是“外部式的”的“他律”，外部监管能够更加客观公正的平衡各方利益，与内部治理形成制衡，同时，通过外部监管的优化和加强来促进公立医院内部机制的优化与创新，以提高内部治理效率，有利于促进公立医院自身的发展，防止公立医院过分追求经济利益，维护患者权益和公立医院的公益性。
2我国公立医院外部监管现状与问题
2.1 政府对医院的监管
政府对于公立医院的监管可以分为行业监管和运行监管，公立医院监管的目标包括改进医院服务绩效，保障医疗服务质量、安全和效果，让医疗机构和从业人员向患者和公众负责。对于卫生行业来说，需要对医疗产品、医疗质量和价格及其医疗服务提供者的资质进行监督和管理[2]。现阶段我国公立医院的监管模式是政府主导型，在基本医疗服务领域政府的职责十分重要。但是政府在对公立医院的监管中又表现为投入不足、监管随意性、多部分监管职能交叉、信息不能共享等问题，使得政府监管效率低下。
2.2 行业协会对医院的监管
行业协会首先出现在市场经济较发达的资本主义国家，是介于政府和企业之间的第三方组织，主要作用是在政府和企业之间搭建沟通的桥梁。国内有学者认为：行业协会是由一定地域内的同行经济组织自愿组成的非营利性社会团体法人[3]。行业组织是不同群体的利益代表者，也是行业管理和行为规范的组织与实施者。它可以避免政府组织管理责任过多可能带来的效率低下问题，合理的接手了政府不方便和无力管理的有关工作，与政府监管互为补充、相互促进；此外，行业组织可以充分发挥其在医疗技术专业知识方面的优势，在高度复杂和高度专业化的医疗监管中，弥补信息不对称带来的弊端，通过自治组织的充分协商，平衡各方利益。
2.3 医疗保险对医院的监管
李建梅[4]从制度的完善、机制的建设和执法的加强等方面介绍了上海的医疗服务监管体系，把完善医疗保险对医疗服务的监管体系作为医保管理工作的一项重要任务。邱静梅、王健[5]在对目前监管工作中发现的主要违规行为及违规原因的分析后，提出了针对违规行为的措施，要加强医保计算机信息系统的建设，促进医疗保险监管部门与定点医疗机构之间信息的有效沟通；同时要完善结算办法，严控费用支出，建立社会保险诚信体系，实施分级分类管理，促使定点医疗机构自觉杜绝违规行为，创造良好的医保监管工作环境。
2.4 公众对医院的监管
2004年9月至2008年9月中国医科大学附属盛京医院连续五年委托医院社会化满意度评估专业机构，以第三方身份，对医院开展全方位的评价，让医院接受来自社会及患者对医院各项服务的监督与评价。南京市则委托一家国际知名的第三方服务机构[6]，对市属10家医院出院患者实施满意度调查，运用电话调查、信件调查的方式使患者对医院的服务质量、医疗技术、人文关怀、医疗费用、就医流程等方面做出评价，并将评价结果作为医院及管理人员年度考核的依据[7]。社会公众提供了表达意见的平台，无形中对医院形成了一种约束激励并存的社会监督机制。
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3 国外医院外部监管的经验与启示
3.1 美国
美国的医疗服务管制模式为市场主导型，但过分的市场化，使美国的医疗服务体系面临着医疗费用居高不下、公平性等问题，在这样的背景下，美国的管理式医疗应运而生，它是集医疗服务和医疗保险的提供为一体的管理方式。通过付费方式的改革，对于医疗服务行为的评价、质量控制和持续改进等管理方式，在对医疗费用、医疗服务行为、医疗质量的控制方面起到了有效的监管作用，是一种可以借鉴的医疗监管方式。但是美国医院监管模式中，医疗服务监管体系相当复杂，主要是对医院、保险计划、疗养院的监管存在监管体系过于分散、监管成本高昂等缺点[8]。
3.2 英国
1948年英国建立了国家卫生服务制度（NHS），由政府向全体国民提供免费医疗服务。英国的监管模式是一种政府主导型的严格行政性监管模式，政府以医疗服务提供者和购买者、所有者的身份，对国家的医疗服务进行集中的管制，但过分依赖政府的医疗服务管制模式出现供给不足、效率低下、费用上涨等弊端。因此英国从1989年开始了内部市场化的改革，适度引入竞争机制，转变政府职能，促进政府由医疗服务提供者和购买者向购买者和行业监管者转变，改革后的英国医疗服务监管体系由政府监管机构和非政府监管机构组成，共同对医疗服务机构的服务质量、服务行为、财务运行进行监管[9]。
英国NHS体系发展及其改革对于医院监管的启示在于，政府管制在促进医疗服务的公平性、可及性上有很大优势，但是也应该看到其效率低下的弊端，因此有必要适度引进市场机制，对医疗服务领域进行规制，同时应该保证监管机构的独立性，以利于其公平公正的行使职能。
3.3德国
德国非常重视以成文法的方式推动医疗质量监管的发展，保障了监管体系的有效、有序运行。在监管主体方面，有以下几类：医疗职业共同体，医师协会负责医学生毕业后的认证、继续教育，制定职业标准等；联邦质量确保办公室，帮助社会医疗保险系统制定和执行住院服务质量的外部监管措施；集中各个行业自治组织，建立了非政府组织-联邦联合委员会；法定医疗保险协会采取竞争性的外部医疗质量管理，通过公布年度全面质量报告的形式向社会公开；德国还致力于建立基于互联网的医疗差错匿名报告与讨论平台，通过保护性而不是惩罚性的方式承认和接受医疗差错，并寻找问题，预防医疗风险[10]。
因此德国的实践经验中，加强立法、充分发挥行业自治组织的作用、重视医疗保险机构的监管角色，基于激励的监管方式是德国医疗卫生监管体系带给我们对于完善我国公立医院外部监管模式的启示[11-12]。
4小结
相对于国内，国外对于医院的监管或规制的讨论由来己久，突出表现在西方各种监管理论的成熟发展以及在各个行业包括医疗行业中的实践应用。在欧美国家，众多学者对医院的监管进行了各类研究，丰富的国外经验为我国的医院监管提供了很好的借鉴意义。
综合国内外医院监管模式，除政府发挥着主导作用以外，行业组织、医疗保险、社会公众都发挥着巨大的作用。通过文献分析政府的医院监管内容主要包括：价格调整和财务监管、质量监管、医疗行业准入、资产运营监督。行业协会尤其在欧美国家较为普遍，这与他们行业组织历史悠久、组织机构健全、发展成熟有着密切关系，同时其自由民主的文化传统也为行业组织的培育和发展提供了良好的社会氛围。公众作为医疗服务行业的需求者和消费者，是其最直接的利益相关者。但是考虑到公众的生活环境、受教育水平的局限性，公民文化可能缺失，导致其对公立医院的信息获取较少，无法对其形成正确认识，从而难以形成对被监管方的压力。因此，完善我国公立医院外部监管模式，应该以政府监管为主导，但是行业组织的力量不容忽视。
参考文献：
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[2]高世楫，张安，徐兰飞.推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设[J].中国发展观察，2006，（01）：50-53.
[3]徐琳琳.论我国行业协会的法律地位[D].天津师范大学，2007.
[4]李建梅.上海医保医疗服务监管形成体系[J].中国医疗保险，2010，（12）：34-36.
[5]邱静梅，王建.医疗保险定点医疗机构监管中的问题和对策[J].卫生软科学，2009，23（3）：276-278.
[6]姜天一.中国医科大学附属盛京医院：引入社会监督评价[J].中国卫生，2009，（10）：25.
[7]胡万进.南京的探索：第三方调查[J].中国卫生，2012，（9）：76-79.
[8]方刚，杨波.美国的管理式医疗及思考[J].中国金融，2005，9（12）：70-74.
[9]陈伟，徐兰飞.英国医疗服务监管体系简介[J].卫生经济研究，2006，（1）：22-24.
[10]David Squires，Sarah Thomson，Robin Osbom，et al.International Profiles of Health Care Systems：Australia，Canada，Denmark，England，France，Germany，Japan，Iceland，Italy，the Netherlands，New Zealand，Norway，Sweden，Switzerland，and the United States[M].The Common Wealth Fund，November，2012
[11]吴奇飞，马丽平，梁铭会.德国医疗质量监管体系述评[J].中国医院管理，2010，30（10）：21-24.
[12]葛延风.德国的医疗卫生体制及对中国改革的启示[J].调查研究报告，2006，（104）：1-19
论文作者:冯占春
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/30
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