黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011
【摘要】目的：探讨改良Miccoli经胸乳入路微创内镜甲状腺手术与传统颈部开放入路甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床效果。方法：选取2015年1月-2017年4月在我院行甲状腺良性肿瘤切除术的68例患者，观察组34例采用胸乳入路微创内镜甲状腺手术，对照组采用开放颈部入路甲状腺手术，对临床资料进行回顾性分析。结果：观察组的手术时间、住院费用、美容效果满意度均高于对照组，术中出血量、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后引流量、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：改良Miccoli经胸乳入路微创内镜行甲状腺手术具有创伤小、出血量少、并发症少、恢复快的优点，尤其是美容效果好，在临床治疗中根据患者具体情况选择最佳的手术方法。
【关键词】改良Miccoli； 胸乳入路；微创内镜；颈部开放入路；甲状腺手术； ；
甲状腺结节高发于女性，临床中手术仍是主要的治疗方法。然而，传统的开放手术虽然效果良好，但是手术所造成的创伤大，颈部留下的手术瘢痕较明显，对患者身心健康造成严重影响[1-2]。随着医学技术的快速发展，微创技术在临床上的广泛应用，较好的解决了手术瘢痕对患者的影响，美容效果显著[3]。我院收治68例甲状腺良性肿瘤患者，对比胸乳入路微创内镜甲状腺手术与传统颈部开放入路甲状腺手术在治疗甲状腺疾病中的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取甲状腺良性肿瘤切除的68例患者，根据手术方法不同分为观察组和对照组；观察组34例，男8例，女26例。年龄26～54岁，平均38.6岁。肿块直径2.0～4.1cm，平均3.1cm；对照组34例，男7例，女27例；年龄25～53岁，平均37.5岁；肿块直径2.1～4.2cm，平均3.0cm；两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1对照组：即传统手术组全身麻醉气管插管后，在胸骨切迹上2～3 cm处，作长6～8 cm的弧形切口，按手术学操作规范完成手术，切口使用可吸收线，皮下缝合，无需拆线。
1.2.2 观察组：采用胸乳入路腔镜甲状腺手术，体位摆放、肩部与颈部状态与对照组一致。于右侧乳晕左上方使用注射器打1cm皮丘，做1cm左右的横形切口，于皮下注射含肾上腺素的生理盐水，将皮下组织进行逐层分离，建立操作空间，置入可转换穿刺器，于切口处固定。随后将直径10 mm的30°腔镜置入，维持腔镜压力在6 mm Hg。于双侧乳晕正上方处做5mm切口，将直径6 mm的穿刺器按45°角自皮下向上做穿刺，进入腔镜通道。左侧切口置入组织钳，右侧切口置入超声刀，在内窥镜引导下使用超声刀将皮下组织进行分离，建立皮下操作空间，之后使用超声刀将白线切开，分离病灶一侧的甲状腺间隙，充分暴露甲状腺，切除肿块。在操作过程中注意避免损伤喉返神经及甲状腺下动脉及静脉，减少出血的风险。使用生理盐水冲洗病灶区，将切除的组织放置于取物袋并经观察口取出，手术结束后进行彻底止血，对双侧颈前肌群进行缝合，于乳晕切口处放置引流管，并安装负压吸引器，手术结束。
2结果 观察组与对照组结果比较具有统计意义（P＜0. 05），见表1。
3讨论
甲状腺良性肿瘤若不及时治疗，其诱变率、恶变率均可达到20%[4]。目前其治疗以手术治疗为主，手术治疗因操作简单且可减少并发症，被认为是最有效的治疗方式[5]。随着微创技术的发展，临床开始应用新兴的腔镜技术并得到广泛认可。但传统开放手术治疗过程中通常存在手术时间长、创伤大、出血多等问题。因此手术有效的关键在于避免传统手术的不足，减少手术过程中的出血量、手术时间、住院时间、疼痛指数等。1997年P. Miccoli首次报道了腔镜辅助下颈部单一小切口入路的甲状旁腺瘤切除手术，开创了 “Miccoli术式”。手术过程需要有Micooli专用器械、腔镜技术、超声刀。超声刀作为小空间条件下操作的基本器械，以高频超声刀为主，少数其他特选器械为辅，双械协调配合式操作方式，解决了影响小空间条件下实施手术的两大基本操作难题：血管离断和出渗血控制。Micooli专用器械为一种集腔室维系和调节于一身的专用器件，解决了腔室内局部空间的适时三维微调问题[6]。但是经典的Miccoli术式手术操作腔隙较小，操作难度较大，难以临床推广。目前改良Miccoli腔镜甲状腺手术根据手术进入路径主要分4种：经锁骨下，经胸骨切迹上，经腋窝及经前胸壁乳晕径路[7-8]。前两种方法在颈部仍会留有一定瘢痕，无法实现美容的效果，另外两种方法的美容效果好，但采用腋窝径路，处理双侧甲状腺病变非常困难，改良Miccoli经胸乳入路微创内镜手术可兼顾美容及处理双侧甲状腺病变。建立手术皮下操作空间时要掌握正确的解剖层次，皮下深筋膜浅层组织疏松、血管少，分离棒宜在该层进行分离可避免损伤皮下小血管或真皮层，从而减少或避免皮下脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿、继发感染等。避免神经损伤及甲状旁腺损伤的发生，与术者的操作技巧及熟练程度有关，尽管腔镜有一定放大的作用，可以让术者更清楚地辨认甲状旁腺位置以及喉返神经走行，降低误切误伤的发生几率，但在腔镜甲状腺手术中，超声刀的使用技巧也起到至关重要的作用。超声刀连续切割凝固时间越长，热损伤程度越严重范围越大，所以在神经附近操作时，要尽量贴紧甲状腺被膜，不要刻意全程暴露喉返神经，将拟切除的腺体上翻，让刀头与神经尽量远离，建议的安全距离应>5mm，同时要间断凝固切割，间断清洗超声刀头，降低刀头温度，以防止或避免热损伤的发生。腔镜手术的不足主要在于手术时间较长和手术费用偏高。选择腔镜手术时，病灶与切口处于分离状态，从切口分离到病灶所需时间较长。虽然腔镜视频有放大的作用，但实际操作空间仍然有限，术中术者对肿物的手感定位低于传统开放手术，这些都会使手术操作时间延长。
综上所述，经胸乳入路微创内镜下甲状腺良性肿瘤切除术在手术时间和住院费用方面与传统开放性手术相比存在劣势，但其同样安全可行，且美容效果非常好、创伤小、住院周期短，临床医生可以根据患者具体情况，权衡利弊，选择最佳手术方式。
【参考文献】
[1]万光伦，胡燕明.结合超声刀的精细化解剖技术在甲状腺外科中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24（3）：202-204.
[2]孙建伟，杨净渝，刘春生，等.不同甲状腺术式对患者术后甲状旁腺功能、血钙变化的影响[J].中国普通外科杂志，2016，25（1）：147-151.
[3]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南―甲状腺结节[J].中华内科杂志，2008，47（10）：867-868.
[4]刘大文.腔镜辅助颈部小切口手术与传统开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床对比分析[J].医学综述，2013，19（12）：2304.
[5]王昆.胸乳入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术适应证的探讨[J].临床和实验医学杂志，2012，11（17）：1378-1380.
[6]顾蓓.47例甲状腺手术方法改进以减轻切口疤痕的临床体会[J].安徽卫生职业技术学院学报,2009,8(6):89-95.
[7] 田庆刚，张生彬，宋士鹏.腔镜甲状腺手术的临床应用进展[J].中国内镜杂志，2013，19（3）：264-268.
[8] Miccoli P，Minuto MN，Ugolini C，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease：an evidence-based review[J].World J Surg，2008，32（7）：1333-1340.
论文作者:孙乐源
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/20
标签：甲状腺论文; 手术论文; 切口论文; 良性肿瘤论文; 超声论文; 颈部论文; 操作论文; 《医师在线》2017年10月上第19期论文;