157000黑龙江省牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨顽固性心衰患者的临床有效治疗措施。方法：将我科收治的68例顽固性心力衰竭患者随机分为对照组和治疗组各34例，对照组给予吸氧、洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、维持水电解质酸碱平衡、控制感染等治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用硝普钠、多巴胺治疗。结果：治疗组的总有效率优于对照组，临床有统计学意义(P<0.01)。结论：顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末期，病因及诱因复杂，治疗难度大，病情变化快，多巴胺和硝普钠联合治疗顽固性心衰效果显著，值得临床推广应用。
【关键词】顽固性心力衰竭；多巴胺；硝普钠；治疗；
顽固性心力衰竭通常指经过长期治疗病症仍不见好转，且心力衰竭症状有加重现象，但并非不可治愈的疾病，又名难治性心力衰竭[1]。顽固性心力衰竭病症治疗极为困难，采用常规治疗方法无法取得满意效果，必须针对不同患者的情况，因病施治，选择科学的治疗方法，合理选择治疗药物，以达到提高治疗有效率的目的[2-3]。我科对2016年1月～2016年12月对收治的68例顽固性心力衰竭患者进行治疗，结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组68例顽固性心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组。治疗组患者34例，男20例，女14例。年龄49～75岁，平均为67.8岁；对照组患者34例，男21例，女13例。年龄50～74岁，平均为65.5岁；所有患者心功能均在Ⅲ级以上，均符合顽固性心衰的诊断标准；两组患者一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法 对照组予以卧床休息、吸氧、限盐、适量洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、控制感染、纠正水电解质紊乱、治疗各种并发症等常规治疗。治疗组在上述处理基础上给予多巴胺和硝普钠联合治疗，采用微量注射泵分别持续静脉泵注硝普钠及多巴胺，硝普钠泵注时避光，泵注速度从6.25μg/min开始，根据血压水平每5～10分钟调整硝普钠用量，多巴胺泵注1～3μg/(kg?min) 持续静脉泵注。血压控制在90～110/60～70观察治疗反应,连续应用1周左右。
1.3疗效评定 显效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征基本消失，心功能评定结果显示较治疗前改善2个级别；有效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征有所改善，心功能评定结果显示较治疗前改善1个级别；无效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征没有改变，心功能评定结果显示较治疗前没有改善。
2结果 我们得出治疗组的总有效率85.3%，显著高于对照组的总有效率55.9%，具有统计学意义（P<0.01），见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
3讨论
心力衰竭患者由于心脏排血量减少使周围组织灌注不良，不能满足机体代谢所需血液，就会出现运动耐力下降、呼吸困难等症状，由于心脏排血量减少，心脏周围的静脉血回流受到影响，导致患者出现体循环淤血，表现为肝大、消化道淤血或下肢浮肿等。顽固性心力衰竭的临床特点：①患者同时患有左、右心力衰竭；②患者发病原因以肺部感染、心律失常以及疲劳过度、情绪激动为主；③实施常规治疗后，患者呼吸困难与高度浮肿症状均未得到缓解；④ 患者心动过速未能得到有效控制。
治疗上要依据患者的实际情况，对不同患者的不同病情采取针对性的治疗方案。治疗的前提去除病因、诱因，并对治疗药物以及用量做适当调整，以保证取得满意的疗效[4]。治疗量的硝普钠作用于血管后,通过释放一氧化氮直接舒张血管平滑肌而扩张动静脉,从而增加心输出量,减轻心脏前负荷及减少心肌耗氧量。硝普钠能够提高冠脉的血流量，同时能够减少肾血管阻力，产生促进利尿药理作用[5-6]。同时治疗量的硝普钠还能抑制血小板聚集,疏通微循环,亦有助于降低血管阻力,改善心脏的泵功能。同时对肺血管也有较强的松弛作用,能降低肺动脉压,减轻肺毛细血管压,从而减轻右心室压力。多巴胺是体内去甲肾上腺素的前体，又是中枢神经和传出神经的一种递质。多巴胺能直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，后一种作用与肾上腺素和去甲肾上腺素不同。对不同受体的作用与剂量有关。小剂量(每分钟2～5μg/kg) 低速滴注时，激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量，同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用。中等剂量(每分钟6～10μg/kg)可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力，增强心率不明显，也较少致心律失常;同时也激动α受体，对周围血管有轻微收缩作用。大剂量(每分钟>10μg/kg)时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。中小剂量时，其正性肌力和肾血管扩张作用占优势，在相同的增加心肌收缩力的情况下，较少引起心律失常和心肌耗氧量增加，同时增加肾、肠系膜血流量[7]。硝普钠联合多巴胺治疗心衰，除各自发挥自己的作用外还可相互抵消彼此的副作用。硝普钠的副作用可抵消多巴胺的外周血管阻力增加，多巴胺维持血压可使硝普钠用于治疗心力衰竭伴低血压患者，从而改善心衰。另外，积极控制感染是治疗顽固性心衰的重要环节，尽量选择对病原菌敏感的药物，保证维持有效的血药浓度。强心剂的选择多是采用西地兰18h或24h快饱和，待患者病情好转后改为口服地高辛来维持。洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能降低死亡率，但可减轻症状，减少住院率，延缓病程进展。针对快速心房纤颤心力衰竭的患者临床治疗药物多数采用地高辛，用量≤0.375 mg/d，由于洋地黄过量将会加重心力衰竭，因此，临床上不宜增加洋地黄用量。贫血是造成心衰死亡的一个独立危险因素。贫血的严重程度与心衰的预后密切相关，纠正贫血，可改善患者临床症状，减少住院次数，提高生活质量，减少死亡率。
通过对顽固性心力衰竭患者的治疗，我们认为治疗的关键是硝普钠、多巴胺联合用药，在针对患者的具体病情正确、精准地辅以其他用药，可以获得较好的临床疗效。
【参考文献】
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[6]芮耀诚.实用药物手册[M].北京：人民军医出版社，2004：229-230.
[7]吴定慧.酚妥拉明联合多巴酚丁胺治疗难治性肺源性心力衰竭疗效观察[J].临床合理用药杂志，2009，23(1)：77.
论文作者:王莹
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/9
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