发展中国家的社会医疗保险：一个持续的挑战，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,发展中国家论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗费用一直在急剧上升，从1948年世界国内生产总值(GDP)的3％上升到1997年的7.9％。然而，这并不是说全面普及医疗保险也能同等程度地实现。不足的经济资源、有限的经济增长、受束缚的公共部门以及低下的制度能力说明了，为什么在低收入的发展中国家，充分的医疗融资体系设计依然笨拙不堪并存在重大争议（注：低收入发展中国家被界定为人均国民生产总值在760美元左右的国家。）。
“使用者付费计划”的建立常常是对缺乏公共资金的第一反应。然而，许多研究已经警告决策者们，使用者付费可能在医疗服务的利用上会产生负面影响，尤其在最贫穷的人身上更是如此。要使某一关键医疗政策目标更为公平，必须有更多的公众愿意参与到医疗服务的融资和组织中来。重要的一步是，可以发展那些通过综合课税收入和(或)医疗保险费来融资的医疗体制，这种医疗体制可以共担风险。这些医疗融资机制保证人们无须直接支付医疗服务费，甚至最易受冲击的人群都能被纳入到医疗服务体系中来。
有限的税基，以及政府在税收征缴或避免大范围逃税方面组织能力的软弱，使得通过综合课税进行医疗融资将非常不易，尤其在低收入的发展中国家更是如此。不管是在国家水平上，或在自愿基础上，还是在社团水平上组织的没有缺陷的医疗保险是不存在的。然而，目前我们对医疗保险计划仍然兴趣颇浓。一个重要的特征是，这些医疗保险都不会将全部融资负担都加在政府身上，而是将总体参保成本分摊给多方参与者。这可以部分地解释为什么政策制定者时下对医疗保险似乎更感兴趣。国际金融机构和捐赠者也越来越以一种比十几年前更为明确的姿态，去接受那种以他们认可的切实可行的医疗融资机制去部署的医疗保险。
本文将专门研究发展中国家推行旨在覆盖所有人的社会医疗保险的可行性问题。首先给出社会医疗保险的概念，然后主要利用来自亚洲(并非全部)的经验来讨论医疗保险的执行问题。紧接着讨论几个阻碍社会医疗保险走上平坦道路的因素。第三部分将提出是否有一种快捷方式可以达到全面普及医疗保险，或者至少比我们预期的要快。最后是结论性的评论。
社会医疗保险：从概念到执行
1.概念
社会医疗保险(SHI)既能分担其成员的医疗风险，又能吸收来自企业、家庭和政府的保险费。家庭和企业缴纳的保险费通常建立在收入的基础上，而政府保险费则大多取自综合税收。社会医疗保险回应了全面普及的目标，即为什么一套基本医疗服务体系最容易不受收入或社会地位限制地覆盖所有的人。因此，SHI明显地不同于“使用者付费计划”。SHI兼具共担风险和通过综合课税进行医疗融资的特征。然而非常不同的是，以综合课税进行医疗融资时，人们只是通过综合税收间接地支付保险费。那就是为什么说，在SHI中，保险是明确的，因为人们通过缴纳社会医疗保险费体会到自己是被保险成员。而通过综合课税进行医疗融资时，保险则可以被称为是隐性的。
原则上，SHI包含了强制加入的成份。通过这种方式，扫清了医疗保险是以自愿为基础的认识陷阱。首先，它避免了将某些人群，如最贫穷的和最易受冲击的人群排斥在医疗保险之外。在自愿保险计划中，或者由于政治上缺少覆盖易受冲击群体的兴趣，或者因为最贫困群体完全没有能力(或愿望)去支付应缴的医疗保险费，这种排斥就会产生。其次，强制性保险本质上也抑制了“逆向选择”。当身体健康的人认为医疗保险费过高时，在自愿框架下，他们将选择不予参保。结果，自愿保险可能会因为仅给中等乃至高健康风险的人保了险而变得负担过重。“逆向选择”及其在成本和医疗保险费上的影响可能导致了自愿保险的中止：因为风险很大，保险费可能定得如此之高，以致医疗保险套餐最终失去了吸引其他潜在成员参保的能力。
2.执行的困难
SHI被认为是一种能让人们以某种公平的方式享受医疗服务的有效方法。大约有一半的发达国家已经选择了将社会医疗保险作为它们的医疗融资体制，而到1998年还没有一个人均国民生产总值在761美元以下的发展中国家有社会医疗保险计划。当然，许多发展中国家的确正计划着要建立医疗保险。在此不妨提及亚洲地区的两个案例。首先，越南在1992年勇敢地启动了一个社会医疗保险方案。对工人和公务员来说，它基本上是强制性的，但对农业和非正式部门的人来说却是自愿的。其次，中国自1994年起就在努力建立一个分权的农村医疗保险体制（注：在中国，这些以农村合作医疗计划的名义在县(或镇)水平上运行着。）。作为先前赤脚医生体制的替代，农村医疗保险思想回应了日益严重的就医难问题。下面我们将通过越南计划和中国农村计划的经验，去探讨医疗保险发展过程中的几个主要障碍，以便我们能更好地认识并使其他发展中国家在执行SHI时能够避免它们。
执行困难的主要原因可能有以下四点：
第一，部分人在接受SHI的基本规则方面很难达成共识，因为它只保证那些有相似健康需求的人得到大致相同的医疗服务，而不考虑所缴保险费的多少。SHI应该寻求以部分收入的形式支付保险费吗？这些保险费将会明显不同于家庭所缴纳的。例如，在中国农村，最高和中等收入农户的收入分别是最低收入农户的10倍和5倍。因而理论上，他们应该10倍和5倍于后者地支付保险费。但实际操作中，这无疑对中、高等收入的农户提出了过高的要求。因此，政策制定者们可能被迫考虑社会的某种限度以维护社会经济各群体之间的团结。
的确，在医疗保险是自愿的情况下，如果金融团结(financial solidarity)的实现在同一村庄内都是如此之难的话，那么在村庄之间就更难了。不难设想，在中国的低收入省份之一——江西省，村庄被分隔在不同的山区里，村民们可能很难彼此认识。而且，有些村庄可能比其他村庄更为富裕。那些相对富裕村庄的村民们很快就能知道，他们所缴的保险费可能交叉地补贴了其他村庄更为贫困，甚至更不健康的村民。加之事实上，至少富裕村庄的部分人可能会将贫穷归结为不愿劳动的结果，因而谴责这些穷人。在这种情况下，假使医疗保险是自愿的话，团结就很难实现。可能仍然有人希望，随着经济发展相对平衡地扩散到这些地区和农村中，团结状况将有所改善。惟其如此，人们才有更多的空间分享资源。
第二，SHI方案需要确保其成员能够真正享受到医疗保险业已许诺的好处。这就意味着，作为医疗保险好处的一部分，医疗服务需要继续存在或由医疗保险基金创造出来。显然，为了提供足够的医疗服务，需要必要的基础设施、人力资源及其他必备要素。若医疗服务不能到位的话，开创SHI方案便毫无意义。同时，如果政府还想推行此项方案，它将很快发现人们的信心已消失殆尽，进而会出现诸如拒绝支付按计划应缴纳的医疗保险费等不服从行为。
当原本能够获得医疗服务，但由于服务提供者不服从新建立的SHI体制时，可能会出现另一种情形。不服从的主要原因可能是，服务提供者怀疑医疗保险会影响到他们的收入。这种缺少协作起初出现在越南，在那里，某些医生甚至拒绝给参加了保险的病人治病。主要原因是医生希望继续收到“红包”。然而，参保人认为，既然他们已经支付了医疗保险费，他们便无须再给医生“红包”。当觉察到这种新观念后，某些医生确实不想再给那些上了保险的患者治病了。
第三，政府可能仍然没有必备的管理或行政能力去设计并执行医疗保险计划。只有很好地理解了医疗保险的基本原则，医疗保险管理才更有机会获得成功。反过来，医疗保险管理方也可以向人们解释这些基本原则。对那些健康的参保人员，也要使他们认识到，总会有一天，他们也可能患上某种非常严重的疾病或遭遇一次意外事故，那时他们将从保险方案中充分获益。方案的管理方想通过大幅度减少医疗保险费去诱导人们参保，他们希望低的保险费能使医疗保险更具吸引力。但保险费的减少使得赔付水平急剧下降，以致人们觉得投保不再合算。
在许多情况下，政府不能强迫所有人立即参保，但可以从公共和私人部门中拿薪水的人开始。通常医疗保险费征自工资。本来，工资信息可使保险费的征收更加容易。然而，不太遵从协议保险费规则和其他安排总是存在着风险，当然在医疗保险方案发起时就是如此。这就是为什么必须通过SHI方案去管理投保人的工资和保险费。在越南某省，银行章程中有一章声明，所有的员工，从高级经理到门卫都享有相同的国家规定的最低工资。显然，这会严重低估人们应缴的保险费。对此的一个解释是，必要的团结和医疗保险费水平超出了人们所能承受的范围，将会使雇主和雇工歪曲实情。农业和非正式部门的人加入保险可能更为困难。这些收入有波动并自发公布其真实收入的人们定期支付保险费很不积极。因而对他们来说，加入医疗保险常常是自愿的。这就是说，为了确保或增加他们参保，需要进行额外的宣传推广活动。在许多农村合作医疗计划中，管理方一年中只在特定的一天举行一次投保活动。以后，人们再想加入就不再被允许了。这种僵化的机制使他们失去了许多潜在的客户。
第四，许多社会问题可能无法公开讨论，在政治自由度很低的国度里尤为如此。在中国或越南，基层政府和农村通常可进行激烈辩论。然而，为了更好地评估缺陷并发现机会，高层政府需要进行公开的政治与科学辩论。在这两个国家，人们也能看到政府不愿在社会医疗保险原则上采取强硬的政策立场。同时，人们可能对社会保护有特殊要求，但如何将这些要求传达给政府却存在困难。因而不难理解的是，缺少政治辩论可能会延误社会医疗保险的发展。
推动社会医疗保险建立的因素
在实践中，存在几个能使社会医疗保险的建立更为容易的因素：第一个因素是总收入水平。当其他条件都相同时，更多的收入意味着更有能力去支付医疗保险费。第二个因素是需要有足够的管理能力去运营医疗保险。实际上，与此相关的是正式和非正式部门的相对规模。非正式部门越大，评估其员工的收入，设置并征集他们的医疗保险费的难度也就越大。第三个标志性的因素是社会团结水平。如果从一开始社会就非常不平等的话，那么集聚资源将变得十分困难。第四个能使SHI全面普及的决定性因素是人们在社会政策的制定中能否用同一个声音说话。要使SHI能够向前发展，公开的政治争辩是必须的，因为人们相信政府可以有效地介入到医疗保险发展的事业中来。然而让人忧虑的是，许多发展中国家有着庞大的非正式部门（注：据报道，发展中国家在1980年代早期，有20—70％的城市劳动力受雇于非正式部门，平均数约为50％。参见M.P.托达罗，1997：《第三世界的经济发展》，纽约，朗文出版社。），常常由于无法很好地将他们组织起来，以致难以向政府表达他们的这种要求。甚至在民主社会里，该特殊群体的声音也是相当微弱的，因为他们缺少游说技巧以及发言人。
与收入水平这个伴随SHI发展而生的因素相关，存在着一个更深层的问题。实际上，界定一个绝对收入门槛非常困难，在此收入极限之下，SHI方案将寸步难行。为了说明这一问题，我们不妨注意几个中等偏下收入的国家，他们中间既有已建立了SHI计划的哥斯达黎加，又包括正在建立SHI计划的哥伦比亚，还有正在研究制订适用的SHI计划的牙买加。我们当然承认他们为建立社会医疗保险作出了非常大的努力，尤其是低收入国家更是如此。这些都是使SHI建立更为便利的因素。此外，收入增长也会使SHI的发展更加容易；还有团结和发言权，至少能够部分地弥补经济资源的相对不足。或者说，尽管收入水平不高，如果稳健政治行为得到了社会团结的支持，并且能顺应人们需要更好保护的要求，那么就能更好地促进SHI事业的发展。同样，团结和发言权对发起SHI计划的决策者们在克服管理障碍时也可能是一个支持。
时间的含义：历史告诉了我们什么？
因此，要完成SHI的全面普及可能尚需时日。在另一篇论文里（注：G.科林、C.詹姆士，2002：“全面普及的决定：一个经验分析”。CERDI,巴黎，卡哈塔拉出版社。），我们已经预测到越南完成全面普及还需35—50年时间。中国也大致如此。在人均国内生产总值少于1000美元的低收入非洲国家，如赞比亚（注：1997年，赞比亚的人均国内生产总值是857美元。），要达到全面普及需要45—50年时间。这些预期均是建立在历史世界经验的基础之上的，因而被称作“保守的估计”。然而根据严肃的历史观点，这些预测可以称得上似是而非。与德国等诸国经验相比，我们的预测看起来还是挺乐观的，因为这些国家基本上是花了一个世纪才发展了其SHI体系。德国第一部疾病法于1883年通过，当时仅覆盖了大约10％的人口。覆盖率在1914年才上升到35％，至今才达到88％。
再如韩国(ROK)，它在1977年推行了强制医疗保险计划，仅花了12年时间就达到了全面普及。然而，1977—1989年间推行的强制医疗保险计划却被认为是1965—1977年间自愿计划的继续。而后一计划开始于1963年制订的法定医疗保险条款。因此，从1963年的法案算起，韩国总共花了26年时间才达到全面普及。然而应该强调的是，这种相对较快的发展的主要原因在于在1977—1989年间，韩国从人均国民生产总值年均13.3％的增长率中获益匪浅。如此快的增长创造了就业，增加了家庭、企业和政府的收入，这些均提高了人们向医疗保险投保的能力。在这个特殊案例中，收入的快速增长可能弥补了发言权的缺失，因为韩国在这一时期的大部分时间里有一个独裁政府。与韩国相比，我们预计越南和中国达到社会医疗保险的全面普及需要更长的时间。不过幸运的是，越南和中国不是从零开始的：在1997年，越南已有13％的人享受了社会医疗保险；在中国，大约有10％的村民在1993年享受了医疗保险。然而，要实现全面普及，它们大约还需要几十年的时间。与其他国家一样，这两个国家面临的主要挑战是，如何通过SHI的全面普及计划来加快覆盖农村和非正式部门人群的进程。
历史惯例能被打破吗？
当然，这些国家如能立即改善各种便利因素的话，通过SHI去实现医疗保险的全面普及的步伐将肯定要快得多。但实事求是地说，许多国家可能要等到某种黄金时期(即有更快的收入增长、更充分的行政能力、更正规的经济、更少的不平等和更多发言权的时期)才能实现全面普及。因此，真的没有什么办法可以打破历史惯例吗？更快地让人们参保的方法中有一条是，提倡和运用“家庭的”方式去参加医疗保险。在越南和中国的案例中，上保险的仅仅是工人和农民自己，为什么不让他(或她)的家庭也加入呢？倘若家庭保险很有吸引力，并且能实现许诺的医疗服务的话，这可能不会比想象的更难办到。只要母婴医疗服务可被保险，家庭会对医疗保险满意的。然而，很快有一个批评是，对这个家庭而言保险变得太贵了。的确，家庭保险需要反映家庭抚育成本。然而，他们多数已为医疗服务花费了其收入的大头。需要向家庭解释的是，医疗保险费基本上取代了实际支出，并能为他们支付昂贵的医疗费用。
然而，我们知道家庭不能单独为SHI融资。政府依然扮演着公共融资的角色，尤其是支持弱势群体并为他们分担医疗保险费。对支持医疗保险发展的国际捐助者来说，他们同样可向那些贫困的医疗保险成员捐资。当然，这些捐助者们同时也应该考虑一个逐渐“断奶”的计划。
加快进度的另一个方法是使SHI分散地发展。的确，最高当局要花费大量时间去管理和监控地区或社区层次上的社会医疗保险。在低收入的发展中国家尤需如此。因此，发动社区去启动地方医疗保险计划可能会好些。而且社区在地方管理上更能获得老百姓的信任，这使他们能够更好地控制这些计划。
但是，我们立即意识到这种方法的缺陷。据国际报道显示，这些计划很少能够覆盖大多数的人，甚至符合条件的人都未能被覆盖住。另一个结论是，很少有计划延伸至最易受到冲击的人群，而理论上这些人应该能从医疗保险中大获其益。因此，要实行这些计划，制订一套适用的政策是政府，尤其是中央政府的重要任务，这套政策要有利于这些计划的制订和推广，同时也能指导着它们成为完善的医疗保险规划。此外，政府应该注意地方保险逐步向国家社会医疗保险体系主动融入的倾向，因为这会增加人们的风险负担。基于相同的原因，政府也应该激励地方保险计划网络或联盟的建立。为了取得最低限度的收益和便利、传播经验以及分享某些信息并在可能的情况下改善联营情况，某种形式的国家指导是必需的。
在政府发起的分权计划中，中央政府的管制也是必须的。中国农村合作医疗体制(RCMS)是个很好的案例，它虽然在分权的基础上运作，但在保护和覆盖低收入群体上仍需中央政府强有力的指导。多数国家因没有明确的RCMS目标而陷于停滞状态。因此，将家庭医疗保险、政府与捐赠者共同筹资以及有管制的地方分权结合起来将有可能使前面对完全普及医疗保险时间的“保守”估计减少几年。
此时，提及国际宏观经济环境是重要的，因为这可能有助于确定国家实施SHI的路径。世贸组织中新的国际服务贸易总协定(GATS)是否会阻碍社会医疗保险的发展的确是个重要的问题。例如，国际私人保险公司只给国内市场上的特定职业群体保险是否会危及SHI分散风险这个重要目标（注：考虑到这些公司逐利的本性，“风险选择”是可以预见的。）。然而，GATS在建立时似乎已考虑到了安全措施，因为许多国家允许严格管制私人保险公司。GATS甚至有一条建议是，只要某国感到有必要保护其人民的健康，社会医疗保险法在保险服务的自由贸易方面有权不服从GATS的要求。然而，国家在使用这一豁免权时常常需要通过严格的审查，即是否有必要以这种方式保护人民的健康。在任何情况下，人们需要在随后的几年中仔细地观察GATS是否充分地尊重了国家寻求SHI的选择。
结论
总之，实现医疗保险的全面普及，使某个共同体或国家中的所有成员都分担风险终究是个值得称赞的目标。扩大普及面将需要大量的政治意愿。人民的声音以及对团结的渴望将成为实现全面普及的政治动力。通过多方合作者共同筹资而建立的SHI是某些发展中国家的政府当前正在探索的重要选择。与通过综合税收进行医疗融资的方式不同，多方合作者筹资建立的SHI将筹资的直接负担分摊给了各方。这些合作者通常有一般职员、自雇佣工人和企业。然而，他们并不是该为医疗融资负责的惟一群体。的确，通过政府和捐助者的持续参与能够更容易地扩大普及面。通过建立地方保险计划，社区也能成为发展社会医疗保险的参与者。
经济增长如能更加公平地在各国之间实现，它对SHI的全面普及也是有帮助的。而且通过消除贫困的政策，更多的人能从贫困中走出来，他们投保参加SHI的意愿和能力也会因之而增加。实际上，消除贫困的政策和公平的经济增长能在SHI发展中形成一股合力。的确，SHI最终能提供更好的基本医疗服务，这对提高医疗状况十分有益。反过来，医疗状况的改善将会刺激经济增长和减少贫困。在本文中，我们应该提及世界银行在卫生、人口和营养部门的目标之一，那就是通过建立广泛的风险分担机制，确保成员国实现持续的医疗融资。换句话说，选择这种医疗融资方式使那些国家真正面对推动社会医疗保险发展的挑战。允许这些国家在医疗融资政策上实现重要的自治也能够影响到GATS的讨论。
然而我们意识到，在SHI普及至所有人之前，可能需要经过漫长而艰巨的讨论。建立适宜的制度也需要时间。然而，那些已经决定推行社会医疗保险的国家不宜再挑起这种争议以证明自身立场的正当性，而应该设计一个实用的社会医疗保险框架。低收入的发展中国家尤其想在运营医疗保险计划中发挥地方的作用。即使都依此行事，错误也在所难免。但更为重要的是，应该从错误中吸取教训以加速社会医疗保险的执行。
编译者简介：刘承礼，中央编译局当代所比较处实习研究员。