剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可以减少出血、感染、脏器损伤及粘连、新生儿湿肺等不良妊娠结局，但可能面临子宫破裂，甚至危及母婴健康，国内外有很多关于VBAC的尝试及预测，但尚无统一的评估标准。本研究参照头盆评分法、宫颈bishop评分法[1]，建立改良的VBAC评分法，应用于瘢痕子宫有阴道分娩要求的患者。1 资料与方法1.1 一般资料选择瘢痕子宫有阴道分娩要求的患者，根据排除标准及纳入标准选择病例。查阅我科2014年1月-2019年10月住院符合条件的患者526例，其中年龄19-41岁，平均年龄28.32±3.65岁，孕周35+6-40周，平均孕周39+1周。1.2 研究方法参考国外的评分方法---Flamm、Gonen、Grobman评分法[2]，建立改良VBAC评分法，见表1、表2。利用统计学软件绘制改良VBAC评分法ROC曲线。找出截断值。大于截断值的阴道分娩组与同期非瘢痕子宫阴道分娩组的妊娠结局比较，肩难产、产后出血、产褥病率、子宫切除、新生儿窒息、产后住院天数、会阴侧切、阴道助产等指标有无差异。1.3统计学方法采用SPSS13.0版软件，采用辛普森积分法计算ROC曲线下面积，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 改良VBAC评分法的ROC曲线ROC曲线下面积为0.977，得到的最佳截断值为16分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表1改良的VBAC评分法--临产前评分 项目 评分 年龄 <40岁 ≥40岁 1 0 阴道分娩史 剖宫产前后均有 剖宫产后有 剖宫产前有 无 4 2 1 0 头盆两项评分 10分 9分 8分 ≤7分 4 2 1 0 临产方式 自然临产 人工干预临产 10 0 宫颈BISHOP评分 10-13分 5-9分 0-4分 ≤3分 4 2 1 0 孕期体重增加 <15kg 15-20kg ≥20kg 2 1 0 前次剖宫产指征（其中之一） 臀位、双胎、妊高症 3 2 1 前置胎盘、胎盘早剥、早产、胎膜早破 胎儿窘迫、头盆不称、产程停滞、脐带异常 表2 改良的VBAC评分法--临产后评分 项目 评分 潜伏期（h） ≤8 8-12 12-16 >16 3 2 0 -10 活跃期（h） ≤4 4-8 >8 3 2 -10 胎方位 枕前位 枕横位、枕后位 持续性枕横位、枕后位 高直后位、前不均倾位、颏后位 5 2 -5 -10 宫缩强度 强 0 中 2 可纠正乏力 0 不可纠正乏力 -5 第二产程（h） ≤1 1-2 ≥2 3 2 -10 2.2 大于截断值的阴道分娩组（n=352）与同期非瘢痕子宫阴道分娩组（n=345）的妊娠结局比较 结果显示，肩难产、产后出血、产褥病率、子宫切除、新生儿窒息、产后住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。会阴侧切、阴道助产例数较对照组增高，差异有统计学意义（P<0.05）。 妊娠结局 实验组n=352（%） 对照组 n=345 (%) t或χ2 P 肩难产 9（2.6） 10（2.9） 0.077 0.482 产后出血（ml） 289±126 270±109 0.14 0.444 会阴侧切 115（32.7） 78（22.6） 8.810 0.002 产褥病率 3（1） 2（1） 0.182 0.509 阴道助产 40（11.4） 25（7.2） 3.493 0.041 子宫切除 0（0） 1（0） 1.022 0.495 新生儿窒息 19（5.4） 18（5.2） 0.011 0.525 产后住院天数（d） 3.4±0.8 3.0±0.5 1.40 0.080 3 讨论 近年来，国内外就瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究[3-4]，美国国立卫生研究院（NIH，2010）、美国妇产科医师协会（ACOG，2010）、加拿大妇产科医师协会（SOGC，2005）、英国皇家妇产科学院（RCOG，2007）等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。就目前观点，VBAC是可行的，剖宫产后试产者的阴道分娩率为60%-80%[5]。随着医疗技术的提高及二胎分娩孕妇的增多，瘢痕子宫阴道试产的孕妇有逐年提高的趋势，这也与孕妇知识水平的提高及医院宣教有关。在国外的评分方法基础上进行改良，建立新的评分法[6-7]。选择与阴道分娩结局相关的各个因素，包括最主要的两个因素是自然临产和阴道分娩史，根据不同的情况给与不同分值，即为临产前评分。临产后将潜伏期、活跃期及第二产程的时限、宫缩强度、胎方位列入量化评分，将产程延长和持续性枕后位、不可纠正的宫缩乏力进行倒扣分，主要是提醒医护人员临产后产程延长、宫缩乏力、胎方位不正均会增加母婴的不良结局，尤其是不可纠正的宫缩乏力可能已经存在子宫破裂。大于截断值的阴道分娩组与同期非瘢痕子宫阴道分娩组的妊娠结局比较，结果显示，除会阴侧切及阴道助产率高于对照组外，产后出血、产褥病率、子宫切除、新生儿窒息、产后住院天数均无明显差异（P<0.05）。分析考虑可能与医务人员为保障母婴安全，缩短第二产程有关，但对于降低风险是否有效，需进一步研究证实。参考文献[1]谢幸,苟文丽 主编.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2013,189.[2]牟田,王雁,刘国莉,王建六.剖宫产术后经阴道分娩的7种预测模型在中国的临床应用[J].北京大学学报(医学版),2016,48(05):795-800..[3]王永丽.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功因素及母婴结局分析[J].临床医学,2017, 37(06):98-100.[4]赖冬梅.瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩的成功率及安全性分析[J].四川医学,2018,39(08):921-925.[5]Harper LM, Macones GA. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean [J].Obstet Gynecol Surv, 2008, 63(8):538-545. [6]罗漫灵,钟梅.剖宫产术后再次阴道分娩预测模型研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(01):87-90.[7]洪淑蓉. 改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统的建立与应用[D].福建医科大学,2015.
论文作者:齐新颖,杨风桢,洪玲玲 王学珍
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/17
标签：阴道论文; 评分论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 产后论文; 统计学论文; 结局论文; 《中国保健营养》2019年第7期论文;