李晶晶 蒋凯苓
（湖南省郴州市第一人民医院 湖南 郴州 ４２３０００）
【中图分类号】Ｒ７３９．６３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１７６－０１
放射治疗在鼻咽癌的治疗中占有十分重要的位置，其他治疗手段目前难以替代。放射治疗的射线在杀死肿瘤细胞的同时，由于辐射作用，也对周围正常组织产生不同程度的影响，出现各种并发症，其中放疗后鼻窦炎是发病率最高的并发症之一，患者出现鼻塞、头痛、流脓涕、鼻臭、嗅觉减退或丧失等症状，生活质量下降。近年来，随着对放疗后患者生活质量的日益重视，越来越关注放疗后鼻窦炎的预防和治疗，现将最新进展综述如下。
一、 病因与发病状况
鼻咽癌原发部位毗邻鼻腔鼻窦，肿瘤阻塞窦口可以引发鼻窦炎，据观察放疗前鼻窦炎的发病率在１１％ －４５％之间（周永等，２００２；周永等，２００３；张学辉等，２００３）。有报道认为放疗后鼻窦炎的发病率与放疗前肿瘤Ｔ分期有关（张学辉等，２００３），但据作者观察，与肿瘤大小无显著相关性，而与放疗剂量和放疗方式有关。分段放疗和连续性全程放疗的鼻窦炎发病率分别为６８．０％和９２．５％（张学辉等，２００３），提示放疗后鼻窦炎与放疗方式的关系。
动物实验表明，射线照射早期可致鼻腔粘膜内的杯状细胞白泌增加，随着放射次数的增加，杯状细胞的分泌减少，纤毛细胞大量坏死脱落，使照射后的鼻粘膜几乎失去纤毛运动功能（Ｏｈａｓｈｉ等，１９８８）。临床病例也证实（闵华庆等，１９９８）：接受放疗后１年以上的鼻咽癌患者的鼻粘膜上皮有明显的坏死、脱落，严重的可全层脱落。Ｓｃｏｔｔ比较放疗后患者与健康人的粘膜清楚率，发现放疗后患者的粘膜清除时间比健康者延长约４倍，提示纤毛运动功能障碍（Ｓｃｏｔｔ等，１９９５）。放疗后鼻－鼻窦粘膜纤毛细胞结构和功能的改变是形成放疗后鼻窦炎最主要的病理基础，被称之为窦内因素（周永等，２００２）。鼻窦炎的形成过程中，除鼻－鼻窦粘膜纤毛运动功能障碍外，作者发现（周永等，２００２）：在放疗后鼻窦炎的发生发展中，除了窦内因素－－放疗对鼻－鼻窦粘膜的损害外，窦外因素－－鼻窦口的粘连及肉芽组织阻塞是放疗后鼻窦炎发生与长期不愈的另一个重要因素。
二、 发展及转归
鼻窦ＣＴ是诊断鼻窦炎的金标准，作者（周永等，２００２）对放疗后每隔３－４个月摄有ＣＴ照片、且没有接受过系统治疗的７３例进行了观察，发现１８个月内鼻窦炎的发病率高达９３％。从发病时期看，在放疗后４个月内发病者占７６％，８个月以后才发病者仅占５％。说明放疗后鼻窦炎大部分在放疗后８个月内发病，在这个时期特别是放疗结束后的３～６个月正是放疗引起的鼻－鼻窦粘膜反应最为严重的时期，由于粘膜肿胀，鼻窦口受阻，容易引发鼻窦炎。
发展为鼻窦炎后，在１年内鼻窦炎友不同程度好转者占５８％，没有好转甚至加重者占４２％，仅有３例在１年后炎症完全消失。在放疗引起的鼻粘膜急性反应期过后，由于鼻粘膜肿胀逐渐减轻，鼻窦炎可有好转，但由于放疗导致的鼻－鼻窦粘膜结构和功能的损害，加上鼻腔及鼻窦口的粘连或肉芽组织阻塞进一步妨碍了鼻腔鼻窦的引流，鼻窦炎容易反复且长期存在，不易自愈。
三、 临床表现与诊断
临床症状与普通鼻窦炎类似，表现为鼻塞、流脓涕、鼻臭、头痛、嗅觉减退等。由于放疗后患者多有鼻腔粘连，出现持续性鼻塞较多见；由于分泌物在鼻腔鼻窦内的潴留，患者主诉鼻臭何头重感较多，并往往成为患者最苦恼的症状之一。鼻腔检查见鼻粘膜干燥，鼻腔友陈腐的脓性结痂，有的鼻腔结痂成块状一直伸延到鼻咽部，患者不能自己擤出。鼻内镜检查可以更清楚地了解鼻腔的情况，观察到鼻腔内粘连，特别是中鼻道粘连和肉芽组织增生，严重妨碍鼻道窦口德引流。放疗后鼻窦炎的鼻腔极少发现息肉，手术中比都强亦少有息肉存在。ＣＴ可以确定鼻窦炎的程度和累及的窦腔。
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四、 治疗
由于鼻粘膜的不可逆损害，罹患鼻窦炎后要彻底治疗比较困难，但通过采用一些积极的手段，控制、缓解鼻窦炎是可能的，少数患者还可以治愈。
１、保守治疗 放疗后鼻窦炎患者在１年内炎症会出现不同程度的好转，小部分还可以自愈，因此对于放疗后１年内的患者应该首先考虑保守治疗。
药物治疗：方法与普通鼻窦炎相似，平时可以使用一些稀化分泌物、促进纤毛活性的药物如沐舒坦；口服中成药如窦炎口服孩、蕾胆丸等；必要时可以使用滴鼻制剂如石蜡油滴鼻液，以减轻鼻粘膜干燥；但应尽量少用血管减充血剂，避免加重损害鼻腔纤毛功能。当炎症感染明显、脓性分泌物较多时，可以根据情况适当使用抗生素。
生理盐水鼻腔吸洗法：由于放疗后鼻窦炎容易形成分泌物在鼻腔、鼻咽等部位囤积，造成鼻塞、口鼻臭；且由于分泌物囤积，药物治疗效果不佳。长期鼻腔清洗可以收到良好效果，适用于放疗中及放疗后的患者（寞福琴等，２００１）。生理盐水的准备：有条件者可用生理盐水，无条件者可自己制备盐水。吸洗方法：患者站立位或坐位，上身前倾，头下弯６０度并偏向一侧，将连接有胶管的橄榄头用左手固定在一侧前鼻孔，同时按压另一侧鼻翼，封闭该侧前鼻孔，右手持胶管的另一端放人已准备好的盐水中，由弱到强吸气，经胶管将盐水吸入鼻腔再经口吐出，每次使用盐水约１５０ｍｌ左右，同样方法进行另一侧鼻腔吸洗。吸洗前尽量将鼻涕擤出，鼻塞都可用１％麻黄素滴鼻，５－１０分钟后再进行吸洗。开始时每天１－２次，然后可根据情况每天１次或隔天一次，长期坚持会有持续的效果。鼻腔吸洗时，患者是主动将盐水吸于鼻腔，清洗鼻腔较冲洗彻底。部分患者初学时可能会有呛咳，反复练习后均可掌握，此法简单易学，工具和材料简单，费用低廉，值得推广使用。
２、手术治疗 对于放疗后的鼻窦炎，由于担心放疗后患者的身体状况以及术腔的恢复，以前很少主张和实施手术治疗。最近，利用鼻内镜对鼻咽癌放疗后鼻窦疾病开展了手术治疗，取得比较满意的效果（张学辉等，２００３；黄晓明等，２００１）。作者研究结果也表明，根据患者的情况选择适当术式，鼻窦炎手术是安全有效的（周永等，２００３）。适应症：放疗后无肿瘤残留或复发、全身情况良好、且经过１年保守治疗的鼻窦炎患者，可以选择手术治疗。对于严重的鼻腔粘连合并鼻窦炎者，为解决经鼻呼吸和避免鼻窦炎进一步加重，只要患者的身体状况许可，手术时间可以早一些。
手术方法：同鼻窦内镜手术，一般采用局麻，为避免鼻腔通气过度，手术以清除阻塞病变、开放前组鼻窦和上颌窦中鼻道开窗术或单独行上颌窦中鼻道开窗术为主。对合并鼻腔粘连者，如果粘连严重或鼻腔结构不良，在分离粘连、开放鼻窦后，再需鼻腔内置管，置管时间３－４周，拔管后还要在鼻内镜下清理术腔３－４周，以确保窦口的通畅。如为部分粘连，则采用单纯分离方法、行缩的倾向，因此必须严格掌握手术切除的范围，争取用最小的切除达到鼻窦的引流目的；在术腔处理上，由于放疗后粘膜质量下降，分泌物不易排除，在手术后１个月内，应坚持每周清理２－３次，至术腔完全修复为止。与普通鼻窦炎内镜手术相比，放疗后鼻窦炎手术术腔基本不形成囊泡，术腔粘膜的修复也快，一般手术后２个月术腔基本愈合。根据对２２例放疗后鼻窦炎手术的观察，治愈率约４０％，较普通鼻窦炎手术的治愈率低，这与放疗后粘膜功能低下有关；但通过手术，开放引流，可以明显改善患者头胀等症状，患者是乐于接受的。
参考文献
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论文作者:李晶晶 蒋凯苓
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/19
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